Diabetes Mellitus tipo 2 : Como eu trato?

O Diabetes Mellitus tipo 2 é uma doença crônica, com predisposição genética, caracterizado por um quadro de resistência à ação do insulina e diminuição da produção de insulina pelas células beta do pâncreas.

A abordagem ao diabético deve ser individualizada.  Deve ser levado em consideração fatores tais como  a idade do paciente, quanto tempo o paciente tem de diagnóstico de diabetes, presença de comorbidades ou complicações relacionadas ao diabetes, presença de sobrepeso ou obesidade,  esteatose hepática ( gordura no fígado), entre outros fatores.

Sempre que possível, o paciente deve ser orientado para consultar uma nutricionista, visando a prescrição de uma reeducação alimentar, com ajuste na quantidade e tipo de carboidrato e gordura a ser ingerido, bem como a proporção de proteína. A prescrição de uma dieta mediterrânea low carb é uma excelente opção para o paciente portador de diabetes mellitus tipo  2.

Temos hoje um vasto leque de opções terapêuticas para o nosso paciente diabético: metformina ( Glifage XR®), as sulfoniluréias ( Diamicron MR, Amaryl®), os inibidores da DPP-4 ( Galvus, Januvia,Trayenta, Onglyza®), os análogos do GLP-1 ( Victoza, Trulicity®), as glitazonas ( Actos®), as gliflozinas (Forxiga, Jardiance, Invokana®), além da insulinoterapia.

A metformina é uma medicação consagrada no tratamento do diabetes. É segura, eficaz, amplamente disponível nos postos de saúde e no programa Farmácia Popular do Brasil, podendo ser usada em monoterapia ou em associação à todas as outras classes de medicamentos anteriormente citados. Recentemente foi aprovado o seu uso em pacientes com insuficiência renal leve a moderada. Pode apresentar efeitos indesejados em um pequeno grupo de pacientes, relacionados ao trato digestivo, tais como náusea e diarréia. Assim sendo, deve ser iniciada preferencialmente em dose baixa, com aumento escalonado, até atingir a dose máxima efetiva ( 2000 mg) diário.

As sulfoniluréias atuam aumentando a produção de insulina, e tem custo mais acessível quando comparado as gliptinas, glitazonas e glifozinas. Podem promover um pequeno ganho de peso e  hipoglicemia, especialmente em situações de redução na ingesta alimentar. Hoje temos dado preferência à sulfoniluréia de segunda geração gliclazida, de liberação prolongada ( Diamicron MR®) e  a de terceira geração glimepirida ( Amaryl® ). A glibenclamida está em desuso  em razão de interação com receptores do músculo do miocárdio, prejudicando a recuperação do músculo em um possível caso de isquemia do miocárdio. O estudo ADVANCE-ON que acompanhou a longo prazo pouco mais 8000 pacientes tratados intensivamente com gliclazida de liberação prolongada mostrou efeito em proteção renal do paciente diabético, sem comprometer a segurança cardiovascular.

Os inibidores da DPP-4  atuam aumentando uma substância chamada GLP-1, através da inibição de uma enzima chamada DPP-4.  É uma classe de medicamentos muito utilizada no tratamento do diabetes mellitus tipo 2, podendo ser usado em um amplo perfil de pacientes ( cardiopatas, idosos, portadores de insuficiência renal), tem efeito neutro no peso, e não oferecem risco de hipoglicemia  quando combinado a uma metformina, glitazona ou glifozina. É contraindicado em associação com os análogos do GLP-1. O estudo TECOS , com aproximadamente 14000 pacientes com doença cardiovascular estabelecida, mostrou segurança da medicação sitagliptina ( Januvia®), neste perfil de pacientes.

Os análogos do GLP-1 também agem aumentando o GLP-1, acarretando benefícios além do controle da glicemia. Podem promover  perda de peso médio de 03 kgs. São aplicados por meio de injeção subcutânea, indolor, administrados pelo próprio paciente. O Victoza® é administrado através de uma aplicação diária e o Trulicity® é administrado através de uma injeção semanal. O principal efeito colateral da classe é náusea e vômitos em até 20% dos pacientes, que tende a ser passageiro.

A pioglitazona atua melhorando a ação da insulina no tecido adiposo, músculo e fígado e a produção de insulina pela célula beta. É a medicação mais indicada no tratamento da esteatose hepática.Pode ser associada a todas as outras classes. Não deve ser utilizada em pacientes com insuficiência cardíaca e portadores de osteoporose. Pode provocar um pequeno ganho de peso.

A gliflozina é a classe mais recentemente lançada no mercado. Promove eliminação de glicose pela urina ( em torno de 80 gramas por dia). Costuma provocar perda de peso em média de 03 kg,  e também pode provocar uma pequena redução na pressão arterial. Um estudo recente chamado EMPA-REG mostrou redução da mortalidade por doença cardiovascular em 38% e redução das internações por insuficiência cardíaca em 35% no grupo que utilizou a empagliflozina ( Jardiance®), após apenas três anos de uso da medicação.

Portanto, a melhor escolha para o paciente com diabetes mellitus tipo 2 vai depender das necessidades individualizadas daquele paciente e do nível sócio-econômico.  As melhores combinações para o bom controle glicêmico aliado a perda de peso são análogos do GLP-1 e glifozina. Se o paciente tiver gordura no fígado, a associação de pioglitazona deve ser considerada. Se o custo da medicação for um fator importante, a metformina e sulfoniluréia são as melhores opções. Se o paciente for idoso, ou se a perda de peso não for um fator importante, as gliptinas constituem uma ótima opção.

Enfim, existem inúmeros meios para atingir o bom controle da glicemia e evitar assim as complicações do diabetes.

O diabetes mellitus tipo 2  é uma doença silenciosa, que deve ser tratada de maneira adequada, afim de evitar as complicações relacionadas aos grandes vasos ( infarto agudo do miocárdio, derrame cerebral),  aos pequenos vasos ( cegueira e insuficiência renal crônica), e disfunção de nervos e vasos ( impotência sexual, amputação em membros inferiores). Uma vez bem manejada, e de preferência precocemente, desde o diagnóstico, o risco de desenvolver as complicações supracitadas é pequeno. As complicações estão relacionadas ao mau controle do diabetes, especialmente quando a hemoglobina glicada é superior a 7% ( corresponde a uma média na glicemia de 154 mg/dl). Quanto maior a hemoglobina glicada, maior é o risco para o aparecimento de complicações.

O endocrinologista é o profissional especialista no  tratamento do diabetes e o  mais capacitado para propor o melhor tratamento para o paciente de acordo com sua condição clínica.