Diabetes Mellitus tipo 2 : Como eu trato?

O Diabetes Mellitus tipo 2 é uma doença crônica, com predisposição genética, caracterizado por um quadro de resistência à ação do insulina e diminuição da produção de insulina pelas células beta do pâncreas.

A abordagem ao diabético deve ser individualizada.  Deve ser levado em consideração fatores tais como  a idade do paciente, quanto tempo o paciente tem de diagnóstico de diabetes, presença de comorbidades ou complicações relacionadas ao diabetes, presença de sobrepeso ou obesidade,  esteatose hepática ( gordura no fígado), entre outros fatores.

Sempre que possível, o paciente deve ser orientado para consultar uma nutricionista, visando a prescrição de uma reeducação alimentar, com ajuste na quantidade e tipo de carboidrato e gordura a ser ingerido, bem como a proporção de proteína. A prescrição de uma dieta mediterrânea low carb é uma excelente opção para o paciente portador de diabetes mellitus tipo  2.

Temos hoje um vasto leque de opções terapêuticas para o nosso paciente diabético: metformina ( Glifage XR®), as sulfoniluréias ( Diamicron MR, Amaryl®), os inibidores da DPP-4 ( Galvus, Januvia,Trayenta, Onglyza®), os análogos do GLP-1 ( Victoza, Trulicity®), as glitazonas ( Actos®), as gliflozinas (Forxiga, Jardiance, Invokana®), além da insulinoterapia.

A metformina é uma medicação consagrada no tratamento do diabetes. É segura, eficaz, amplamente disponível nos postos de saúde e no programa Farmácia Popular do Brasil, podendo ser usada em monoterapia ou em associação à todas as outras classes de medicamentos anteriormente citados. Recentemente foi aprovado o seu uso em pacientes com insuficiência renal leve a moderada. Pode apresentar efeitos indesejados em um pequeno grupo de pacientes, relacionados ao trato digestivo, tais como náusea e diarréia. Assim sendo, deve ser iniciada preferencialmente em dose baixa, com aumento escalonado, até atingir a dose máxima efetiva ( 2000 mg) diário.

As sulfoniluréias atuam aumentando a produção de insulina, e tem custo mais acessível quando comparado as gliptinas, glitazonas e glifozinas. Podem promover um pequeno ganho de peso e  hipoglicemia, especialmente em situações de redução na ingesta alimentar. Hoje temos dado preferência à sulfoniluréia de segunda geração gliclazida, de liberação prolongada ( Diamicron MR®) e  a de terceira geração glimepirida ( Amaryl® ). A glibenclamida está em desuso  em razão de interação com receptores do músculo do miocárdio, prejudicando a recuperação do músculo em um possível caso de isquemia do miocárdio. O estudo ADVANCE-ON que acompanhou a longo prazo pouco mais 8000 pacientes tratados intensivamente com gliclazida de liberação prolongada mostrou efeito em proteção renal do paciente diabético, sem comprometer a segurança cardiovascular.

Os inibidores da DPP-4  atuam aumentando uma substância chamada GLP-1, através da inibição de uma enzima chamada DPP-4.  É uma classe de medicamentos muito utilizada no tratamento do diabetes mellitus tipo 2, podendo ser usado em um amplo perfil de pacientes ( cardiopatas, idosos, portadores de insuficiência renal), tem efeito neutro no peso, e não oferecem risco de hipoglicemia  quando combinado a uma metformina, glitazona ou glifozina. É contraindicado em associação com os análogos do GLP-1. O estudo TECOS , com aproximadamente 14000 pacientes com doença cardiovascular estabelecida, mostrou segurança da medicação sitagliptina ( Januvia®), neste perfil de pacientes.

Os análogos do GLP-1 também agem aumentando o GLP-1, acarretando benefícios além do controle da glicemia. Podem promover  perda de peso médio de 03 kgs. São aplicados por meio de injeção subcutânea, indolor, administrados pelo próprio paciente. O Victoza® é administrado através de uma aplicação diária e o Trulicity® é administrado através de uma injeção semanal. O principal efeito colateral da classe é náusea e vômitos em até 20% dos pacientes, que tende a ser passageiro.

A pioglitazona atua melhorando a ação da insulina no tecido adiposo, músculo e fígado e a produção de insulina pela célula beta. É a medicação mais indicada no tratamento da esteatose hepática.Pode ser associada a todas as outras classes. Não deve ser utilizada em pacientes com insuficiência cardíaca e portadores de osteoporose. Pode provocar um pequeno ganho de peso.

A gliflozina é a classe mais recentemente lançada no mercado. Promove eliminação de glicose pela urina ( em torno de 80 gramas por dia). Costuma provocar perda de peso em média de 03 kg,  e também pode provocar uma pequena redução na pressão arterial. Um estudo recente chamado EMPA-REG mostrou redução da mortalidade por doença cardiovascular em 38% e redução das internações por insuficiência cardíaca em 35% no grupo que utilizou a empagliflozina ( Jardiance®), após apenas três anos de uso da medicação.

Portanto, a melhor escolha para o paciente com diabetes mellitus tipo 2 vai depender das necessidades individualizadas daquele paciente e do nível sócio-econômico.  As melhores combinações para o bom controle glicêmico aliado a perda de peso são análogos do GLP-1 e glifozina. Se o paciente tiver gordura no fígado, a associação de pioglitazona deve ser considerada. Se o custo da medicação for um fator importante, a metformina e sulfoniluréia são as melhores opções. Se o paciente for idoso, ou se a perda de peso não for um fator importante, as gliptinas constituem uma ótima opção.

Enfim, existem inúmeros meios para atingir o bom controle da glicemia e evitar assim as complicações do diabetes.

O diabetes mellitus tipo 2  é uma doença silenciosa, que deve ser tratada de maneira adequada, afim de evitar as complicações relacionadas aos grandes vasos ( infarto agudo do miocárdio, derrame cerebral),  aos pequenos vasos ( cegueira e insuficiência renal crônica), e disfunção de nervos e vasos ( impotência sexual, amputação em membros inferiores). Uma vez bem manejada, e de preferência precocemente, desde o diagnóstico, o risco de desenvolver as complicações supracitadas é pequeno. As complicações estão relacionadas ao mau controle do diabetes, especialmente quando a hemoglobina glicada é superior a 7% ( corresponde a uma média na glicemia de 154 mg/dl). Quanto maior a hemoglobina glicada, maior é o risco para o aparecimento de complicações.

O endocrinologista é o profissional especialista no  tratamento do diabetes e o  mais capacitado para propor o melhor tratamento para o paciente de acordo com sua condição clínica.

 

 

 

 

 

Especialista em Endocrinologia e Metabologia
Conselheiro do Conselho Regional de Medicina
Presidente da Câmara Técnica de Endocrinologia do CRM
Membro da Câmara Técnica de Registro de Especialistas do CRM
Médico Concursado da Secretaria de Estado de Saúde atuando na função de Regulador e Teleconsultor