Gliflozina: um novo horizonte no tratamento do diabetes

A gliflozina é uma nova classe de medicamentos para o tratamento do diabetes mellitus tipo 2.  Age inibindo o transportador 2 de glicose do túbulo proximal do rim ( SGLT2), promovendo a eliminação de glicose pela urina.

Há pouco mais de um ano foi publicado um estudo marcante na área do diabetes, tendo a empagliflozina como medicação avaliada. O EMPA-REG foi  pioneiro em mostrar uma robusta redução na mortalidade cardiovascular e hospitalizações por insuficiência cardiaca em pacientes com alto risco cardiovascular no grupo que utilizou aquela medicação.

Recentemente foi apresentado no Congresso Americano de Cardiologia os resultados de estudo de vida real,  em mais de 300000 pacientes que receberam a prescrição de qualquer uma das gliflozinas existentes no mercado. Após um curto período de tempo ( aproximadamente 04 anos), o grupo de novos usuários de  gliflozina teve 51% menor taxa de mortalidade por qualquer causa durante o seguimento e menos 39% de taxa de hospitalização por insuficiência cardíaca quando comparado com novos usuários de outra classse de antidiabéticos.

Sem dúvida o surgimento da gliflozina foi um marco no tratamento do diabetes mellitus tipo 2. Os benefícios clínicos desta classe incluem um baixo risco de hipoglicemia, uma pequena redução na pressão arterial e redução de peso corporal.

Atualmente, temos apenas  dois estudos científicos, além do estudo de vida real, que  mostraram redução na mortalidade cardiovascular em pacientes diabéticos: o EMPA-REG e o LEADER, este tendo estudado a medicação liraglutida, discutida em post anterior. Em razão disto, a Associação Americana de Diabetes posicionou-se recentemente recomendando o uso de empagliflozina ou liraglutide em paciente com doença cardiovascular estabelecida, visando a redução no risco de mortalidade.

É importante lembrar que o tratamento do diabetes deve ser individualizado, de modo que existem várias opções de escolha para cada paciente. Fatores como idade, comodidade posológica, presença de doença cardiovascular estabelecida, presença de sobrepeso ou obesidade, tempo  de diabetes, nível de hemoglobina glicada, preço da medicação, presença  de insuficiência de outros órgãos ( coração, rins ou fígado), devem ser considerados ao se discutir a  melhor escolha para o paciente. O endocrinologista é o profissional especialista para o tratamento do diabetes, e o mais habilitado a determinar a melhor escolha nas diferentes situações.

 

Especialista em Endocrinologia e Metabologia
Conselheiro do Conselho Regional de Medicina
Presidente da Câmara Técnica de Endocrinologia do CRM
Membro da Câmara Técnica de Registro de Especialistas do CRM
Médico Concursado da Secretaria de Estado de Saúde atuando na função de Regulador e Teleconsultor

Liraglutida auxilia na prevenção do diabetes

A liraglutida ( Saxenda®) é uma medicação desenvolvida para o tratamento da obesidade. Age através do aumento de uma substância produzida no intestino chamada GLP-1, promovendo retardo no esvaziamento do estômago, melhora na produção de insulina, e ação central redutora do apetite. O mesmo medicamento é utilizado no tratamento do diabetes, porém em doses menores, e tem o nome comercial de Victoza.

O pré-diabetes é caracterizado quando o indivíduo tem glicemia de jejum alterada entre 100 e 125 mg/dl, ou entre 140 e 199 mg/dl após o teste com sobrecarga de glicose, ou hemoglobina glicada entre 5,7 a 6,4%. Esse indivíduos normalmente tem sobrepeso ou obesidade,  aumento da circunferência abdominal e  predisposição familiar.

Estudos prévios já mostraram o benefício da reeducação alimentar e atividade física, assim como a medicação metformina, na prevenção do surgimento de diabetes em indivíduos pré-diabéticos.

Recentemente, foi publicado um estudo mostrando os benefícios após 03 anos de uso de liraglutida ( Saxenda@), na dose de 03 mg, em prevenir a evolução para o diabetes. Apenas 26 pacientes de um total de 1472 que completaram o estudo utilizando a liraglutida desenvolveram diabetes, ou seja, 2% dos participantes. No grupo placebo, ou seja, aquele que não utilizou a substância ativa, 46 pacientes de um total de 738 ( 6%) desenvolveram a doença.

O grupo liraglutida perdeu em média 6,1% do peso corporal após 03 anos de estudo, contra 1,9% do grupo placebo.

Portanto, a medicação liraglutida mostrou benefícios para a saúde em termos de redução no risco de diabetes, especialmente em uma população de pacientes obesos e pré-diabéticos.

Fonte: 3 years of liraglutide versus placebo for type 2 diabetes risk reduction and weight management in individuals with prediabetes: a randomised, double-blind trial.le Houx et al Lancet. 2017 Feb 22. pii: S0140-6736(17)30069-7. doi: 10.1016/S0140-6736(17)30069-7. [Epub ahead of print]

Doutora em Endocrinologia – USP/SP
Residência Médica em Endocrinologia – Hospital Brigadeiro/SP

Obesidade Mórbida: alternativas à cirurgia bariátrica

Os portadores de obesidade mórbida são aqueles que possuem índice de massa corpórea ≥ 40 kg/m2 ou ≥ 35 kg/m2 acompanhado de comorbidades, tais como diabetes mellitus , pressão alta e apnéia do sono.

O número de procedimentos de cirurgia bariátrica tem aumentado exponencialmente na última década, como resultado do insucesso do tratamento clínico. E quais seriam as razões para isto? As medicações para emagrecimento são administradas em geral como monoterapias; falta de combinação entre a terapia medicamentosa e outras terapias não medicamentosas ( nutrição, psicoterapia, atividades físicas); uso de medicamentos para emagrecer por curto período; ausência de estratégias para a manutenção da perda de peso a longo prazo; falta de entendimento dos complexos mecanismos fisiopatológicos envolvendo a obesidade; subprescrição de medicamentos para emagrecer.

Um estudo interessante recém-publicado avaliou os efeitos de um tratamento clínico intensivo e  agressivo para pacientes com obesidade mórbida. Foram incluídos 43 pacientes brasileiros. Os pacientes foram submetidos a tratamento com uso combinado de medicamentos para emagrecer, psicoterapia cognitivo-comportamental semanalmente, planejamento dietético com nutricionista a cada 02 meses,exercícios 03 vezes por semana prescritos por um personal trainer a cada trinta dias.

Os resultados foram bastante animadores: trinta e oito pacientes ( 88,4%) atingiram pelo menos 10% de perda ponderal; e 32 ( 74,4%) atingiram 20% de perda ponderal. 40  pacientes ( 93%) desistiram de realizar a cirurgia bariátrica.

O protocolo utilizado no presente estudo incluía as seguintes medicações:

a) Para pacientes psiquiátricos ou com contra-indicação para uso de medicamentos com ação no Sistema Nervoso Central:

a.1 Liraglutida + orlistat + canagliflozina( ou outra gliflozina) + metformina ( se o paciente tivesse resistência à insulina)+ testosterona ( em homens com deficiência comprovada).

A medicação canagliflozina é uma medicação aprovada no tratamento do diabetes, que possui uma ação de promover eliminação de glicose através da urina, e assim, é capaz de auxiliar na perda de peso. Foi utilizada off-label neste estudo, ou seja, sem aprovação expressa em bula.

b) Para pacientes sem contra-indicação para uso de medicamentos com ação no Sistema Nervoso Central:

b.1 Liraglutida + orlistat + canagliflozina + metformina + sibutramina ( na ausência de contra-indicações) + topiramato ( na presença de compulsão alimentar) + bupropiona/naltrexona ( quando o paciente tinha compulsão alimentar e história de abuso de álcool). Sertralina também foi utilizada quando ansiedade tinha um papel central  na origem da obesidade ( neste caso a medicação sibutramina não era utilizada em  combinação).

O sucesso atingido na perda de peso através deste protocolo levanta a hipótese da aplicabilidade deste esquema terapêutico em paciente com obesidade moderada a severa, aliada a um programa de acompanhamento com equipe multidisciplinar, antes do encaminhamento para realização de cirurgia bariátrica. O benefício certamente é maior que o uso de medicação isolada para a perda de peso.

Fatores  limitadores  para a aplicação deste protocolo são:o alto custo do tratamento; a necessidade do acompanhamento por vários profissionais; a necessidade de utilizar um conjunto de medicamentos; o estigma dos pacientes em relação a medicamentos para obesidade.

É do meu entendimento que a obesidade é uma doença crônica, e assim deve ser encarada em relação ao seu tratamento. Assim como a pressão alta e o diabetes, muitas vezes é necessário o emprego de medicações combinadas, aliada ao tratamento não farmacológico, para atingir as metas propostas.

A manutenção da perda de peso pode ser atingida com a redução gradual na dose das medicações, eventual retirada de alguma delas, mas o acompanhamento deve ser permanente, pelo risco de reganho ponderal.

É preciso vencer o preconceito de médicos e pacientes contra o emprego de medicamentos no tratamento da obesidade. A obesidade é uma epidemia mundial, que pode causar outras doenças, como diabetes, pressão alta, aumento de colesterol e triglicerídeos, esteatose hepática (gordura no fígado), apnéia do sono, problemas osteoarticulares e câncer. A necessidade em buscar alternativas à cirurgia no tratamento para obesidade mórbida é emergente. Frear a obesidade certamente ajudará a reduzir a mortalidade por doença cardiovascular ( principalmente causa de morte) , através da   redução na prevalência de diabetes e outras doenças associadas, assim como mortalidade por câncer.

Fonte: Aggressive clinical approach to obesity improves metabolic and clinical outcomes and can prevent bariatric surgery: a single center experience. Cadegiani et al. BMC Obesity (2017) 4:9

 

 

 

Especialista em Endocrinologia e Metabologia
Conselheiro do Conselho Regional de Medicina
Presidente da Câmara Técnica de Endocrinologia do CRM
Membro da Câmara Técnica de Registro de Especialistas do CRM
Médico Concursado da Secretaria de Estado de Saúde atuando na função de Regulador e Teleconsultor

Dulaglutida no tratamento do Diabetes Mellitus tipo 2

Dulaglutida é uma medicação da classe das incretinas, usada no controle do diabetes mellitus tipo 2, através de uma aplicação subcutânea a cada 07 dias. Sua eficácia e segurança foi testada em estudos de Fase 3 no programa AWARD.

O diabetes tipo 2 é uma doença cuja prevalência vem aumentando, caracterizada por uma perda progressiva da célula beta (produtora de insulina), levando ao aumento da glicemia, que está associado ao aumento no risco de infarto, derrame cerebral, amputação de membros inferiores, insuficiência renal crônica e cegueira. Controlar a glicemia é crucial para evitar estas complicações. Várias classes de medicamentos via oral e injetáveis estão disponíveis no mercado para o tratamento do diabetes. Entretanto, hipoglicemia e ganho de peso estão entre as limitações de alguns agentes.

A dulaglutida é um análogo do hormônio GLP-1, o qual é liberado pelas células L intestinais em resposta aos alimentos, e estimulando a produção de insulina dependente de glicose, retardando o esvaziamento gástrico, e aumentando a sensação de saciedade. Estudos em modelos animais mostram que os análogos do GLP-1  promovem um aumento no número de células produtoras de insulina e diminuem sua destruição. Estas ações, resultando nos efeitos redutores da glicose, menor risco de hipoglicemia, e potencial perda de peso, tornam os agonistas do receptor do GLP-1 um tratamento atrativo para o diabetes tipo 2.

Dulaglutida mostrou nos seis estudos comparativos, eficácia superior à medicação exenatida ( outro análogo de GLP-1 de aplicação diária), insulina glargina, metformina e sitagliptina, com um número maior de pacientes atingindo a meta de hemoglobina inferior a 7% e 6.5%. Em relação à outro análogo do GLP-1 (liraglutida), mostrou eficácia semelhante.

A perda de peso com  dulaglutida 1.5 mg foi  na média de 03 kg ao longo de 06 a 12 meses, mantendo-se ao longo de 24 meses.

O principal efeito colateral é gastrointestinal, incluindo náusea, diarréia e vômitos ( em até 20% dos pacientes). Geralmente ocorrem no início do tratamento e atenuam rapidamente.

Considerando a eficácia da dulaglutida, a segurança, o menor risco de hipoglicemia, a comodidade de administração ( apenas uma vez na semana), a boa tolerabilidade, e o potencial para promover perda de peso, esta medicação é considerada promissora no tratamento do diabetes tipo 2.

Doutora em Endocrinologia – USP/SP
Residência Médica em Endocrinologia – Hospital Brigadeiro/SP