Pré-Diabetes: o que você precisa saber

O que é pré-diabetes?

Pré Diabetes ocorre quando os níveis de glicose no sangue são maiores do que a média normal, mas não são altos suficientes para serem considerados como diabetes.

A insulina, produzida pelo pâncreas, é responsável por transportar a glicose do sangue para as células, para que lá possa gerar energia.

Quando a insulina está funcionando bem, a glicose está em níveis saudáveis – levando energia necessária para as células.

No entanto, algumas vezes o processo de produção ou funcionamento da insulina encontra-se prejudicado. Quando isso acontece, a glicose não é metabolizada adequadamente e os seus níveis aumentam no sangue. Se não houver tratamento, a glicose pode aumentar até que ocorra o diagnóstico de Diabetes.

O pré-diabetes é  preocupante?

Muitos acreditam que o pré-diabetes seja uma condição benigna, com pouca repercussão na saúde futura. Porém, esse conceito está bastante equivocado, uma vez que o pré-diabetes aumenta significativamente o risco de surgimento de complicações de longo prazo, de forma muito semelhante à condição de diabetes plenamente instalado. Sabe-se que o controle da regulação normal da glicose em pessoas com pré-diabetes reduz significativamente o risco de evolução para o diabetes. Se nada for feito, cerca de 1/3 dos pacientes com pré-diabetes irá progredir para diabetes dentro do prazo de 3 a 5 anos.

Se levarmos em conta apenas os indivíduos com múltiplos fatores de risco, a taxa de progressão é ainda mais alta.

Quais são os fatores de risco para o pré-diabetes?

Como o pré-diabetes é basicamente uma estágio antes do surgimento do diabetes mellitus, o seus fatores de risco acabam sendo praticamente os mesmos. Os mais importantes são:

  • Sobrepeso (IMC maior que 25 kg/m²). Quanto maior for o IMC, mais elevado é o risco ( IMC – Como calcular o índice de massa corporal).
  • Acúmulo  de gordura na região abdominal (cintura maior que 94cm nos homens ou maior que 80cm nas mulheres).
  • Sedentarismo.
  • Idade acima de 45 anos.
  • História familiar de diabetes tipo 2.
  • História pessoal de diabetes gestacional.
  • Síndrome do ovário policístico.
  • Hipertensão arterial
  • Colesterol elevado
  • Tabagismo
  • Apneia obstrutiva do sono.

Quais São os sintomas de pré-diabetes?

Infelizmente, não existem sintomas de pré-diabetes. A única maneira de saber se você tem a doença é através dos exames de sangue, que serão solicitados pelo médico assistente diante dos fatores de risco. Existem três tipos de exames:

O mais comum é a dosagem da glicose após oito horas de jejum. Uma glicemia entre 100 e 125 mg/dL fará o diagnóstico.

A dosagem da glicemia duas horas após a ingestão de 75 gramas de glicose oral, é o teste conhecido como Teste de Tolerância Oral a Glicose (TTOG) que será positivo com glicemia entre 140 e 199 mg/dL.

Por fim, o médico poderá solicitar a hemoglobina glicada, que representa a média dos níveis de glicemia dos últimos três meses. O valor entre 5,7 e 6,4 % fará diagnóstico de pré-diabetes.

Se você tem uma glicemia acima dos valores da normalidade ou fatores de risco para o desenvolvimento do pré-diabetes, consulte um endocrinologista.

O endocrinologista poderá lhe orientar no tratamento mais apropriado visando a normalização da glicemia e reduzir o risco de complicações cardiovasculares futuras.

Doutora em Endocrinologia – USP/SP
Residência Médica em Endocrinologia – Hospital Brigadeiro/SP

Síndrome dos Ovários Policísticos – o que você precisa saber

1. Diagnóstico

Síndrome dos Ovários Policísticos está presente se dois dos três seguintes critérios são encontrados: excesso de androgênios detectados por exames laboratoriais ou por manifestação clínica de hirsutismo ( aumento de pêlos em regiões normalmente presentes apenas no sexo masculino), acne e alopécia ( queda de cabelos); alteração ovulatória; ovários policísticos ao ultrassom, desde que excluídas outras causas que mimetizam o quadro clínicos de Síndrome dos Ovários Policísticos.

2. Condições associadas

a) Infertilidade

Mulheres com Síndrome dos Ovários Policísticos tem risco aumentado para anovulação e infertilidade. Aquelas que pretendem engravidar, deve ser pesquisada ovulação através de dosagem de progesterona na metade da fase lútea.

b) Obesidade

O aumento dos androgênios que ocorre na Síndrome dos Ovários Policísticos está associado com aumento da gordura abdominal. O Índice de Massa Corporal e medida da circunferência abdominal deve sempre ser calculado.

c) Diabetes Mellitus Tipo 2

Pacientes com Síndrome dos Ovários Policísticos tem risco aumentado para diabetes. Deve ser realizado um Teste de Tolerância Oral à Glicose e/ou Hemoglobina Glicada.

3. Tratamento

  • Contraceptivo Hormonal : trata simultaneamente o problema de anormalidade menstrual e o de hirsutismo e acne.
  •  Atividades Físicas + Dieta: para as pacientes com sobrepeso. Além de auxiliar no emagrecimento, ajuda a previnir o aparecimento de diabetes e aumento do risco cardiovascular.
  • Metformina: indicada principalmente para aquelas com pré-diabetes ou diabetes; também para tratar irregularidade menstrual naquelas que tem contra-indicação ou recusam usar anticoncepcional; também como adjuvante no tratamento de infertilidade.
  • Citrato de Clomifeno:para induzir ovulação no tratamento de infertilidade.
  • Antiandrogênios(Acetato de Ciproterona e Espironolactona): o uso deve ser criterioso, especialmente em adolescentes, pelo risco de má formação fetal em caso de gravidez.

O ginecologista e o endocrinologista podem atuar em conjunto para definir o melhor tratamento. O dermatologista atua no tratamento das manifestações cutâneas.

O Vitalité dispõe de uma equipe especializada no tratamento de pacientes com este distúrbio.

 

Especialista em Endocrinologia e Metabologia
Conselheiro do Conselho Regional de Medicina
Presidente da Câmara Técnica de Endocrinologia do CRM
Membro da Câmara Técnica de Registro de Especialistas do CRM
Médico Concursado da Secretaria de Estado de Saúde atuando na função de Regulador e Teleconsultor

Hipertensão endócrina – quando investigar?

A maioria dos pacientes com hipertensão arterial não apresentam uma causa aparente. Porém, de 5 a 10% dos portadores de pressão alta podem ter hipertensão  endócrina. Identificar e tratar uma causa secundária de hipertensão pode levar à cura ou melhora significativa dos níveis pressóricos, e assim sendo, diminuindo o risco cardiovascular e as morbidades associadas com a pressão alta.

As doenças que podem causar hipertensão endócrina são: aldosteronismo primário, feocromocitoma, síndrome de Cushing, acromegalia, hiperparatireoidismo, hiperplasia adrenal congênita e hipo ou hipertireoidismo. Nem todos os pacientes hipertensos necessitam de investigação para hipertensão endócrina. Entretanto, quando houver uma suspeita clínica, esta faz-se necessária.

Neste post, vou escrever sobre as causas relacionadas às glândulas supra-renais.

1) Hiperaldosteronismo primário

O hiperaldosteronismo primário é a causa mais comum de hipertensão secundária. Caracteriza-se por um aumento na produção do hormônio aldosterona, proveniente da glândula supra-renal, decorrente de um tumor geralmente benigno, hiperplasia uni ou bilateral das suprarenais , hiperaldosteronismo idiopático ( de causa desconhecida), e hiperaldosteronismo remediado por glicocorticóides ( causa genética).

O rastreamento para hiperaldosteronismo primário deve ser considerado nas seguintes situações: potássio baixo,pressão alta de dificil controle em uso de três ou mais antihipertensivos, pressão maior que 160×100, hipertensão e achado de nódulo na suprarenal, hipertensão em adulto jovem, hipertensão com história familiar de início na juventude ou derrame cerebral antes dos 40 anos.

Os exames a serem solicitados no rastreamento são: aldosterona , atividade plasmática da renina e potássio. Se a aldosterona plasmática estiver elevada e a atividade plasmática da renina suprimida,ou potássio diminuído,a investigação deve ser aprofundada.

2) Feocromocitoma

O feocromocitoma apresenta uma tríade clássica de sintomas: cefaléia , sudorese generalizada e palpitação episódicas. O sinal mais comum é hipertensão presente em 90% dos casos, a qual pode ser em picos episódicos ou hipertensão constante.

A presença de hipertensão em jovens com menos de 25 anos de idade, pessoas com as características clínicas supra-citadas, uma história de hipertensão resistente aos medicamentos, a descoberta de um nódulo na supra-renal, hipertensão severa durante uma anestesia ou sedação, e a presença de cardiomiopatia idiopática deve levantar a suspeita de feocromocitoma.

Os melhores exames para rastrear feocromocitoma são a dosagem de metanefrinas plasmáticas ou urinárias de 24 horas.

3) Síndrome de Cushing

A síndrome de Cushing é causada por um aumento do cortisol no organismo, seja por um tumor na glândula suprarenal ou na hipófise , ou por uso prolongado de medicação  corticóide por via oral.

A presença de sinais e sintomas como obesidade central, fácies em lua cheia, giba dorsal, fraqueza muscular, estrias violáceas no abdome, hipertensão arterial e diabetes mellitus, são suspeitos para esta doença, a qual  deve ser afastada inicialmente  com um teste simples no sangue ( teste de supressão noturna do cortisol com dexametasona 1 mg).

Portanto, toda a hipertensão de difícil controle, ou aquela que necessita de inúmeros medicamentos para o bom controle, ou aquela acompanhada de outros sinais ou sintomas, ou que iniciou em indivíduos jovens, deve ser investigada para uma causa secundária. O endocrinologista é o profissional especialista para realizar esta investigação e avaliar a conduta mais adequada de acordo com os resultados.

 

Especialista em Endocrinologia e Metabologia
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A insulina de hoje não é mais aquele fantasma do passado

É comum as pessoas terem conceitos equivocados sobre o papel  da insulina no tratamento do diabetes. Podem ter ouvido falar: ” Eu comecei a insulina e minha perna foi amputada”.   Nós sabemos que a insulina não é a razão da amputação da perna, mas o paciente fica com isto na mente, e a insulina torna-se um grande medo, um verdadeiro fantasma. É dever do médico ajudar o paciente a superar esse preconceito.

Os médicos tiveram uma parcela importante de culpa em incutir o temor dos pacientes em relação à insulina. Era comum, no passado, o profissional  ameaçar o paciente dizendo : ” Se você não caprichar na dieta, vou ter que lhe prescrever insulina na próxima vez”. Ou seja, associando à insulina como algo ruim, um castigo.

Muitos estudos tem mostrado o tempo que leva o médico a realizar uma modificação necessária no tratamento. É a chamada inércia terapêutica. Tem sido demonstrado que algumas vezes o paciente permanece fora da meta de tratamento, com a diabetes descompensada por anos, e mesmo assim, o profissional toma a conduta de ” dar mais uma chance” ao paciente. Particularmente quando o paciente tem sintomas de deficiência de insulina, tais como perda de peso, urinar muito, muita sede, aumento do apetite e visão turva, a introdução de um medicamento oral para reduzir a glicemia não surtirá efeito.

A insulina de hoje não é a mesma do tempo dos nossos pais ou avós. Temos melhores análogos de insulina ( insulinas geneticamente modificadas), temos canetas para aplicação de insulina, e agulhas mais finas e mais curtas. A aplicação de insulina tornou-se mais fácil, prática, indolor, segura, e portanto, mais aceitável por parte dos diabéticos.

Não há mais justificativas, com o conhecimento e a tecnologia no tratamento do diabetes, que médicos protelem a introdução da insulina. Agir tardiamente contribui de maneira decisiva no aparecimento de complicações micro e macrovasculares ( retinopatia, amputação, impotência, insuficiência renal, infarto e derrame cerebral).

Os análogos de insulina, tanto os de longa ação, quanto os de ação ultra-rápida tendem a causar menos hipoglicemias e uma menor variabilidade da glicemia, quando comparados às opções de  insulinas disponíveis no passado ( NPH e Regular). Algoritmos para ajuste na dose de insulina são disponibilizados aos pacientes, que permitem um auto-ajuste na dose de insulina prescrita, afim de atingir o alvo terapêutico, e permitindo uma maior independência do paciente.

É preciso conscientizar a população que a insulina é uma arma importante no bom controle da diabetes e prevenção de complicações, e sua indicação jamais deve ser retardada pelo profissional de saúde, quando sua utilização estiver indicada.

 

 

 

Especialista em Endocrinologia e Metabologia
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Gliflozina: um novo horizonte no tratamento do diabetes

A gliflozina é uma nova classe de medicamentos para o tratamento do diabetes mellitus tipo 2.  Age inibindo o transportador 2 de glicose do túbulo proximal do rim ( SGLT2), promovendo a eliminação de glicose pela urina.

Há pouco mais de um ano foi publicado um estudo marcante na área do diabetes, tendo a empagliflozina como medicação avaliada. O EMPA-REG foi  pioneiro em mostrar uma robusta redução na mortalidade cardiovascular e hospitalizações por insuficiência cardiaca em pacientes com alto risco cardiovascular no grupo que utilizou aquela medicação.

Recentemente foi apresentado no Congresso Americano de Cardiologia os resultados de estudo de vida real,  em mais de 300000 pacientes que receberam a prescrição de qualquer uma das gliflozinas existentes no mercado. Após um curto período de tempo ( aproximadamente 04 anos), o grupo de novos usuários de  gliflozina teve 51% menor taxa de mortalidade por qualquer causa durante o seguimento e menos 39% de taxa de hospitalização por insuficiência cardíaca quando comparado com novos usuários de outra classse de antidiabéticos.

Sem dúvida o surgimento da gliflozina foi um marco no tratamento do diabetes mellitus tipo 2. Os benefícios clínicos desta classe incluem um baixo risco de hipoglicemia, uma pequena redução na pressão arterial e redução de peso corporal.

Atualmente, temos apenas  dois estudos científicos, além do estudo de vida real, que  mostraram redução na mortalidade cardiovascular em pacientes diabéticos: o EMPA-REG e o LEADER, este tendo estudado a medicação liraglutida, discutida em post anterior. Em razão disto, a Associação Americana de Diabetes posicionou-se recentemente recomendando o uso de empagliflozina ou liraglutide em paciente com doença cardiovascular estabelecida, visando a redução no risco de mortalidade.

É importante lembrar que o tratamento do diabetes deve ser individualizado, de modo que existem várias opções de escolha para cada paciente. Fatores como idade, comodidade posológica, presença de doença cardiovascular estabelecida, presença de sobrepeso ou obesidade, tempo  de diabetes, nível de hemoglobina glicada, preço da medicação, presença  de insuficiência de outros órgãos ( coração, rins ou fígado), devem ser considerados ao se discutir a  melhor escolha para o paciente. O endocrinologista é o profissional especialista para o tratamento do diabetes, e o mais habilitado a determinar a melhor escolha nas diferentes situações.

 

Especialista em Endocrinologia e Metabologia
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Liraglutida auxilia na prevenção do diabetes

A liraglutida ( Saxenda®) é uma medicação desenvolvida para o tratamento da obesidade. Age através do aumento de uma substância produzida no intestino chamada GLP-1, promovendo retardo no esvaziamento do estômago, melhora na produção de insulina, e ação central redutora do apetite. O mesmo medicamento é utilizado no tratamento do diabetes, porém em doses menores, e tem o nome comercial de Victoza.

O pré-diabetes é caracterizado quando o indivíduo tem glicemia de jejum alterada entre 100 e 125 mg/dl, ou entre 140 e 199 mg/dl após o teste com sobrecarga de glicose, ou hemoglobina glicada entre 5,7 a 6,4%. Esse indivíduos normalmente tem sobrepeso ou obesidade,  aumento da circunferência abdominal e  predisposição familiar.

Estudos prévios já mostraram o benefício da reeducação alimentar e atividade física, assim como a medicação metformina, na prevenção do surgimento de diabetes em indivíduos pré-diabéticos.

Recentemente, foi publicado um estudo mostrando os benefícios após 03 anos de uso de liraglutida ( Saxenda@), na dose de 03 mg, em prevenir a evolução para o diabetes. Apenas 26 pacientes de um total de 1472 que completaram o estudo utilizando a liraglutida desenvolveram diabetes, ou seja, 2% dos participantes. No grupo placebo, ou seja, aquele que não utilizou a substância ativa, 46 pacientes de um total de 738 ( 6%) desenvolveram a doença.

O grupo liraglutida perdeu em média 6,1% do peso corporal após 03 anos de estudo, contra 1,9% do grupo placebo.

Portanto, a medicação liraglutida mostrou benefícios para a saúde em termos de redução no risco de diabetes, especialmente em uma população de pacientes obesos e pré-diabéticos.

Fonte: 3 years of liraglutide versus placebo for type 2 diabetes risk reduction and weight management in individuals with prediabetes: a randomised, double-blind trial.le Houx et al Lancet. 2017 Feb 22. pii: S0140-6736(17)30069-7. doi: 10.1016/S0140-6736(17)30069-7. [Epub ahead of print]

Doutora em Endocrinologia – USP/SP
Residência Médica em Endocrinologia – Hospital Brigadeiro/SP

Obesidade Mórbida: alternativas à cirurgia bariátrica

Os portadores de obesidade mórbida são aqueles que possuem índice de massa corpórea ≥ 40 kg/m2 ou ≥ 35 kg/m2 acompanhado de comorbidades, tais como diabetes mellitus , pressão alta e apnéia do sono.

O número de procedimentos de cirurgia bariátrica tem aumentado exponencialmente na última década, como resultado do insucesso do tratamento clínico. E quais seriam as razões para isto? As medicações para emagrecimento são administradas em geral como monoterapias; falta de combinação entre a terapia medicamentosa e outras terapias não medicamentosas ( nutrição, psicoterapia, atividades físicas); uso de medicamentos para emagrecer por curto período; ausência de estratégias para a manutenção da perda de peso a longo prazo; falta de entendimento dos complexos mecanismos fisiopatológicos envolvendo a obesidade; subprescrição de medicamentos para emagrecer.

Um estudo interessante recém-publicado avaliou os efeitos de um tratamento clínico intensivo e  agressivo para pacientes com obesidade mórbida. Foram incluídos 43 pacientes brasileiros. Os pacientes foram submetidos a tratamento com uso combinado de medicamentos para emagrecer, psicoterapia cognitivo-comportamental semanalmente, planejamento dietético com nutricionista a cada 02 meses,exercícios 03 vezes por semana prescritos por um personal trainer a cada trinta dias.

Os resultados foram bastante animadores: trinta e oito pacientes ( 88,4%) atingiram pelo menos 10% de perda ponderal; e 32 ( 74,4%) atingiram 20% de perda ponderal. 40  pacientes ( 93%) desistiram de realizar a cirurgia bariátrica.

O protocolo utilizado no presente estudo incluía as seguintes medicações:

a) Para pacientes psiquiátricos ou com contra-indicação para uso de medicamentos com ação no Sistema Nervoso Central:

a.1 Liraglutida + orlistat + canagliflozina( ou outra gliflozina) + metformina ( se o paciente tivesse resistência à insulina)+ testosterona ( em homens com deficiência comprovada).

A medicação canagliflozina é uma medicação aprovada no tratamento do diabetes, que possui uma ação de promover eliminação de glicose através da urina, e assim, é capaz de auxiliar na perda de peso. Foi utilizada off-label neste estudo, ou seja, sem aprovação expressa em bula.

b) Para pacientes sem contra-indicação para uso de medicamentos com ação no Sistema Nervoso Central:

b.1 Liraglutida + orlistat + canagliflozina + metformina + sibutramina ( na ausência de contra-indicações) + topiramato ( na presença de compulsão alimentar) + bupropiona/naltrexona ( quando o paciente tinha compulsão alimentar e história de abuso de álcool). Sertralina também foi utilizada quando ansiedade tinha um papel central  na origem da obesidade ( neste caso a medicação sibutramina não era utilizada em  combinação).

O sucesso atingido na perda de peso através deste protocolo levanta a hipótese da aplicabilidade deste esquema terapêutico em paciente com obesidade moderada a severa, aliada a um programa de acompanhamento com equipe multidisciplinar, antes do encaminhamento para realização de cirurgia bariátrica. O benefício certamente é maior que o uso de medicação isolada para a perda de peso.

Fatores  limitadores  para a aplicação deste protocolo são:o alto custo do tratamento; a necessidade do acompanhamento por vários profissionais; a necessidade de utilizar um conjunto de medicamentos; o estigma dos pacientes em relação a medicamentos para obesidade.

É do meu entendimento que a obesidade é uma doença crônica, e assim deve ser encarada em relação ao seu tratamento. Assim como a pressão alta e o diabetes, muitas vezes é necessário o emprego de medicações combinadas, aliada ao tratamento não farmacológico, para atingir as metas propostas.

A manutenção da perda de peso pode ser atingida com a redução gradual na dose das medicações, eventual retirada de alguma delas, mas o acompanhamento deve ser permanente, pelo risco de reganho ponderal.

É preciso vencer o preconceito de médicos e pacientes contra o emprego de medicamentos no tratamento da obesidade. A obesidade é uma epidemia mundial, que pode causar outras doenças, como diabetes, pressão alta, aumento de colesterol e triglicerídeos, esteatose hepática (gordura no fígado), apnéia do sono, problemas osteoarticulares e câncer. A necessidade em buscar alternativas à cirurgia no tratamento para obesidade mórbida é emergente. Frear a obesidade certamente ajudará a reduzir a mortalidade por doença cardiovascular ( principalmente causa de morte) , através da   redução na prevalência de diabetes e outras doenças associadas, assim como mortalidade por câncer.

Fonte: Aggressive clinical approach to obesity improves metabolic and clinical outcomes and can prevent bariatric surgery: a single center experience. Cadegiani et al. BMC Obesity (2017) 4:9

 

 

 

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Dulaglutida no tratamento do Diabetes Mellitus tipo 2

Dulaglutida é uma medicação da classe das incretinas, usada no controle do diabetes mellitus tipo 2, através de uma aplicação subcutânea a cada 07 dias. Sua eficácia e segurança foi testada em estudos de Fase 3 no programa AWARD.

O diabetes tipo 2 é uma doença cuja prevalência vem aumentando, caracterizada por uma perda progressiva da célula beta (produtora de insulina), levando ao aumento da glicemia, que está associado ao aumento no risco de infarto, derrame cerebral, amputação de membros inferiores, insuficiência renal crônica e cegueira. Controlar a glicemia é crucial para evitar estas complicações. Várias classes de medicamentos via oral e injetáveis estão disponíveis no mercado para o tratamento do diabetes. Entretanto, hipoglicemia e ganho de peso estão entre as limitações de alguns agentes.

A dulaglutida é um análogo do hormônio GLP-1, o qual é liberado pelas células L intestinais em resposta aos alimentos, e estimulando a produção de insulina dependente de glicose, retardando o esvaziamento gástrico, e aumentando a sensação de saciedade. Estudos em modelos animais mostram que os análogos do GLP-1  promovem um aumento no número de células produtoras de insulina e diminuem sua destruição. Estas ações, resultando nos efeitos redutores da glicose, menor risco de hipoglicemia, e potencial perda de peso, tornam os agonistas do receptor do GLP-1 um tratamento atrativo para o diabetes tipo 2.

Dulaglutida mostrou nos seis estudos comparativos, eficácia superior à medicação exenatida ( outro análogo de GLP-1 de aplicação diária), insulina glargina, metformina e sitagliptina, com um número maior de pacientes atingindo a meta de hemoglobina inferior a 7% e 6.5%. Em relação à outro análogo do GLP-1 (liraglutida), mostrou eficácia semelhante.

A perda de peso com  dulaglutida 1.5 mg foi  na média de 03 kg ao longo de 06 a 12 meses, mantendo-se ao longo de 24 meses.

O principal efeito colateral é gastrointestinal, incluindo náusea, diarréia e vômitos ( em até 20% dos pacientes). Geralmente ocorrem no início do tratamento e atenuam rapidamente.

Considerando a eficácia da dulaglutida, a segurança, o menor risco de hipoglicemia, a comodidade de administração ( apenas uma vez na semana), a boa tolerabilidade, e o potencial para promover perda de peso, esta medicação é considerada promissora no tratamento do diabetes tipo 2.

Doutora em Endocrinologia – USP/SP
Residência Médica em Endocrinologia – Hospital Brigadeiro/SP

Diabetes Mellitus tipo 2 : Como eu trato?

O Diabetes Mellitus tipo 2 é uma doença crônica, com predisposição genética, caracterizado por um quadro de resistência à ação do insulina e diminuição da produção de insulina pelas células beta do pâncreas.

A abordagem ao diabético deve ser individualizada.  Deve ser levado em consideração fatores tais como  a idade do paciente, quanto tempo o paciente tem de diagnóstico de diabetes, presença de comorbidades ou complicações relacionadas ao diabetes, presença de sobrepeso ou obesidade,  esteatose hepática ( gordura no fígado), entre outros fatores.

Sempre que possível, o paciente deve ser orientado para consultar uma nutricionista, visando a prescrição de uma reeducação alimentar, com ajuste na quantidade e tipo de carboidrato e gordura a ser ingerido, bem como a proporção de proteína. A prescrição de uma dieta mediterrânea low carb é uma excelente opção para o paciente portador de diabetes mellitus tipo  2.

Temos hoje um vasto leque de opções terapêuticas para o nosso paciente diabético: metformina ( Glifage XR®), as sulfoniluréias ( Diamicron MR, Amaryl®), os inibidores da DPP-4 ( Galvus, Januvia,Trayenta, Onglyza®), os análogos do GLP-1 ( Victoza, Trulicity®), as glitazonas ( Actos®), as gliflozinas (Forxiga, Jardiance, Invokana®), além da insulinoterapia.

A metformina é uma medicação consagrada no tratamento do diabetes. É segura, eficaz, amplamente disponível nos postos de saúde e no programa Farmácia Popular do Brasil, podendo ser usada em monoterapia ou em associação à todas as outras classes de medicamentos anteriormente citados. Recentemente foi aprovado o seu uso em pacientes com insuficiência renal leve a moderada. Pode apresentar efeitos indesejados em um pequeno grupo de pacientes, relacionados ao trato digestivo, tais como náusea e diarréia. Assim sendo, deve ser iniciada preferencialmente em dose baixa, com aumento escalonado, até atingir a dose máxima efetiva ( 2000 mg) diário.

As sulfoniluréias atuam aumentando a produção de insulina, e tem custo mais acessível quando comparado as gliptinas, glitazonas e glifozinas. Podem promover um pequeno ganho de peso e  hipoglicemia, especialmente em situações de redução na ingesta alimentar. Hoje temos dado preferência à sulfoniluréia de segunda geração gliclazida, de liberação prolongada ( Diamicron MR®) e  a de terceira geração glimepirida ( Amaryl® ). A glibenclamida está em desuso  em razão de interação com receptores do músculo do miocárdio, prejudicando a recuperação do músculo em um possível caso de isquemia do miocárdio. O estudo ADVANCE-ON que acompanhou a longo prazo pouco mais 8000 pacientes tratados intensivamente com gliclazida de liberação prolongada mostrou efeito em proteção renal do paciente diabético, sem comprometer a segurança cardiovascular.

Os inibidores da DPP-4  atuam aumentando uma substância chamada GLP-1, através da inibição de uma enzima chamada DPP-4.  É uma classe de medicamentos muito utilizada no tratamento do diabetes mellitus tipo 2, podendo ser usado em um amplo perfil de pacientes ( cardiopatas, idosos, portadores de insuficiência renal), tem efeito neutro no peso, e não oferecem risco de hipoglicemia  quando combinado a uma metformina, glitazona ou glifozina. É contraindicado em associação com os análogos do GLP-1. O estudo TECOS , com aproximadamente 14000 pacientes com doença cardiovascular estabelecida, mostrou segurança da medicação sitagliptina ( Januvia®), neste perfil de pacientes.

Os análogos do GLP-1 também agem aumentando o GLP-1, acarretando benefícios além do controle da glicemia. Podem promover  perda de peso médio de 03 kgs. São aplicados por meio de injeção subcutânea, indolor, administrados pelo próprio paciente. O Victoza® é administrado através de uma aplicação diária e o Trulicity® é administrado através de uma injeção semanal. O principal efeito colateral da classe é náusea e vômitos em até 20% dos pacientes, que tende a ser passageiro.

A pioglitazona atua melhorando a ação da insulina no tecido adiposo, músculo e fígado e a produção de insulina pela célula beta. É a medicação mais indicada no tratamento da esteatose hepática.Pode ser associada a todas as outras classes. Não deve ser utilizada em pacientes com insuficiência cardíaca e portadores de osteoporose. Pode provocar um pequeno ganho de peso.

A gliflozina é a classe mais recentemente lançada no mercado. Promove eliminação de glicose pela urina ( em torno de 80 gramas por dia). Costuma provocar perda de peso em média de 03 kg,  e também pode provocar uma pequena redução na pressão arterial. Um estudo recente chamado EMPA-REG mostrou redução da mortalidade por doença cardiovascular em 38% e redução das internações por insuficiência cardíaca em 35% no grupo que utilizou a empagliflozina ( Jardiance®), após apenas três anos de uso da medicação.

Portanto, a melhor escolha para o paciente com diabetes mellitus tipo 2 vai depender das necessidades individualizadas daquele paciente e do nível sócio-econômico.  As melhores combinações para o bom controle glicêmico aliado a perda de peso são análogos do GLP-1 e glifozina. Se o paciente tiver gordura no fígado, a associação de pioglitazona deve ser considerada. Se o custo da medicação for um fator importante, a metformina e sulfoniluréia são as melhores opções. Se o paciente for idoso, ou se a perda de peso não for um fator importante, as gliptinas constituem uma ótima opção.

Enfim, existem inúmeros meios para atingir o bom controle da glicemia e evitar assim as complicações do diabetes.

O diabetes mellitus tipo 2  é uma doença silenciosa, que deve ser tratada de maneira adequada, afim de evitar as complicações relacionadas aos grandes vasos ( infarto agudo do miocárdio, derrame cerebral),  aos pequenos vasos ( cegueira e insuficiência renal crônica), e disfunção de nervos e vasos ( impotência sexual, amputação em membros inferiores). Uma vez bem manejada, e de preferência precocemente, desde o diagnóstico, o risco de desenvolver as complicações supracitadas é pequeno. As complicações estão relacionadas ao mau controle do diabetes, especialmente quando a hemoglobina glicada é superior a 7% ( corresponde a uma média na glicemia de 154 mg/dl). Quanto maior a hemoglobina glicada, maior é o risco para o aparecimento de complicações.

O endocrinologista é o profissional especialista no  tratamento do diabetes e o  mais capacitado para propor o melhor tratamento para o paciente de acordo com sua condição clínica.

 

 

 

 

 

Especialista em Endocrinologia e Metabologia
Conselheiro do Conselho Regional de Medicina
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A polêmica da cirurgia metabólica para o diabético

Em razão da polêmica recente com a cirurgia metabólica  realizada no jogador Romário, com o objetivo de curar o diabetes, utilizando técnica ainda não validada pela comunidade científica,  neste post faremos uma revisão do que há de mais recente e atualizado nas técnicas cirúrgicas utilizadas para a remissão do diabetes, assim como suas indicações.

As indicações aprovadas para a cirurgia metabólica são: idade de 18 a 65 anos, IMC (índice de massa corpórea) ≥40 kg/m² ou ≥35 kg/m² com uma ou mais comorbidades graves relacionadas com a obesidade e documentação de que os pacientes não conseguiram perder peso ou manter a perda de peso apesar de cuidados médicos apropriados  e realizados regularmente há pelo menos dois anos (dietoterapia, psicoterapia, tratamento farmacológico e atividade física).
As técnicas cirúrgicas  mais empregadas atualmente no nosso país, e aprovadas pelo CFM (conselho federal de medicina), são as técnicas de Fobi-Capella (consiste na redução do estômago combinada a um desvio do trânsito intestinal) e a de Sleeve ( que consiste numa técnica que envolve uma retirada vertical de boa parte do estômago, sem mexer no intestino.
Pacientes obesos com Diabetes tipo 2 tem um índice de sucesso muito alto na cirurgia, com melhora na glicemia em até 85% dos casos e resolução em 78% dos casos, com algumas  variações nesses índices dependendo da técnica utilizada.  O risco de mortalidade decorrente da cirurgia é em torno de 0,3%. A experiência do cirurgião tem muita relevância em diminuir os riscos inerentes à cirurgia.
Uma técnica, ainda considerada experimental, não aprovada pelo CFM, e recentemente utilizada no ex-jogador de futebol Romário, chamada de interposição ileal combinada com a cirurgia de Sleeve (acima descrita) causou polêmica recentemente, por ter sido realizada em um indivíduo sem obesidade acentuada, com a finalidade principal de propiciar a resolução do diabetes. O que mais chamou a atenção da mídia foi o suposto emagrecimento acentuado do ex-jogador.
Segundo os idealizadores desta técnica cirúrgica, a transposição do ileo (porção mais distal do intestino delgado) para uma região mais proximal do intestino, beneficiaria o paciente diabético pois é nessa região que é liberada, após a ingestão oral de alimentos, uma substância chamada GLP-1, a qual incrementa a produção de insulina pelo pâncreas, e contribui para a saciedade.
Porém, os resultados de índice de remissão do diabetes na prática, apresentados pelos autores desta técnica, não são superiores ao da técnica de Sleeve isolada. E há ainda que se considerar que esta técnica apresentou índices de complicações pós-operatórias superiores à da técnica Sleeve.
Outra polêmica gerada nesse caso, é a indicação da cirurgia para um indivíduo que não possuia pelo menos um grau 2 de obesidade, segundo o IMC. Para os especialistas brasileiros, com relação  à indicação deste tipo de cirurgia para portadores de obesidade grau 1 associado a diabetes, os estudos atuais não mostram com clareza qual é o perfil do paciente que obterá maior benefício terapêutico com o procedimento cirúrgico. Além disso, o número de pacientes submetidos ao procedimento cirúrgico em estudos clínicos randomizados ainda é muito pequeno, e com tempo de acompanhamento inferior a cinco anos, sem que haja dados consistentes sobre riscos do procedimento (deficiência nutricionais, fraturas, etc) ou sobre desfechos como a doença cardiovascular ou a mortalidade.
A questão central é porque realizar um procedimento (interposição ileal) que não mostrou resultados superiores às cirurgias tradicionais e oferecendo um risco maior para o desenvolvimento de complicações?
Enquanto não houver estudos bem delineados, mostrando vantagens da interposição ileal em relação aos outros procedimentos, a cirurgia de Sleeve e a Gastroplastia redutora com desvio do intestino ( Bypass) devem ser as opções disponíveis e preferíveis  para a população com indicação para realizar a cirurgia metabólica.
Doutora em Endocrinologia – USP/SP
Residência Médica em Endocrinologia – Hospital Brigadeiro/SP