Diabetes Mellitus tipo 1

Diabetes Mellitus tipo 1: Como eu trato

O uso de insulina é imprescindível no tratamento do Diabetes Mellitus tipo 1  e deve ser instituído assim que o diagnóstico for realizado.Em geral, a dose inicial de insulina é baseada no peso, com doses variando entre 0.4 a 1 unidade/kg por dia, com aumento dos requerimentos na puberdade.

Educação em relação à contagem dos carboidratos, ajustando a dose de insulina da refeição de acordo com a quantidade de carboidratos ingeridos, é de suma importância no manejo, visando o bom controle.
Recomenda-se que a dose da insulina basal  varie de 40 a 60% da dose total diária,para tentar mimetizar a secreção endógena de insulina e o restante da dose diária recomendada seja em forma de bolus de correção (quantidade de insulina rápida ou análogo ultrarrápido para alcançar a glicemia na meta terapêutica desejada) e refeição (quantidade de insulina necessária para metabolizar versus gramas de carboidratos).
O objetivo do tratamento  é manter as glicemias ao longo do dia entre os limites da normalidade, evitando ao máximo a ampla variabilidade na glicemia.
O surgimento dos análogos de insulina, seja de ação lenta ou os de ação ultra-rápida, representou uma evolução no tratamento.
Por meio de técnicas de DNA recombinante, obtiveram-se os análogos de insulina de ação ultrarápida, com o objetivo de tornar o perfil dessas novas insulinas mais fisiológico na melhora do controle glicêmico .Nos dias atuais, estão comercialmente disponíveis três análogos de insulina de ação ultrarrápida: lispro, asparte e glulisina.
Os análogos de insulina de ação prolongada, glargina, detemir e degludeca, também foram obtidos pela técnica de DNA recombinante.Os estudos têm demonstrado menor frequência de hipoglicemia com esses análogos em relação à insulina NPH, o que seria explicado pela ausência (ou diminuição) de pico dessas insulinas.
O fato de esses análogos apresentarem perfil mais estável, menor variabilidade glicêmica, maior previsibilidade, não
apresentarem picos de ação e não necessitarem de homogeneização torna possível uma administração mais flexível.
A titulação da dose de insulina diária é realizada a partir da glicemia de jejum e dos resultados das glicemias capilares ao longo do dia, pré e pós-prandiais.
O sistema de infusão contínua de insulina (SICI) parece ser atualmente o padrão-ouro no tratamento intensivo do DM1, mas necessita de acompanhamento por equipe capacitada. As bombas atualmente disponíveis no Brasil têm funcionamento, tamanhos e pesos muito semelhantes, e diferem na aparência externa e no modo de utilização dos botões. Alguns modelos são à prova d’água e dispõem de controle remoto inteligente e outros podem ser integrados ao sistema de monitoramento contínuo da glicose, inclusive com desligamento automático em hipoglicemia, possibilitando ajustes mais precisos na terapêutica.
A bomba infunde microdoses de insulina de um reservatório por um cateter inserido por meio de uma pequena
agulha no subcutâneo. Pode-se utilizar a insulina regular ou os análogos de ação ultrarrápida de insulina (lispro, asparte e glulisina) para infusão pelo sistema, sem necessidade de diluição.
Tratamento intensivo, seja com múltiplas doses ou sistema de infusão contínua de insulina, requer o monitoramento
intensivo.É necessário realizar pelo menos cinco testes de verificação da glicemia capilar ao dia. Recentemente foi lançado no Brasil um sistema de monitoramento da glicose dispensando a realização de picadas no dedo, através de um sensor do tamanho de uma moeda acoplado ao braço como um adesivo, e trocado a cada 14 dias. A leitura das glicemias através do monitor permite estabelecer um gráfico com o padrão das glicemias ao longo das 24 horas, permitindo uma melhor compreensão da variabilidade glicêmica naquele indivíduo, e melhor ajuste no esquema terapêutico. O fato de o paciente não precisar furar o dedo também facilita a adesão ao monitoramento intensivo. O dispositivo chama-se freestyle livre e foi discutido em outro post.

Medicamentos em estudo para o Diabetes Mellitus tipo 1

1. Metformina

Adicionar metformina ao tratamento do Diabetes Mellitus tipo 1 pode diminuir um pouco as doses de insulina e melhorar o controle metabólico em pacientes com sobrepeso ou obesidade.

Seu uso não é aprovado pela ANVISA e FDA para o tratamento do DM tipo 1.

2.Agonistas do receptor do GLP-1 ( liraglutida, dulaglutida).

São medicamentos que tem um potencial de proteger a célula beta ( produtora de insulina), e suprimir a liberação do glucagon. O glucagon é um hormônio produzido pelas células alfas do pâncreas, e antagoniza a ação da insulina, ou seja, favorece o aumento da glicemia.

Em alguns estudos com Diabetes Mellitus tipo 1 com o uso desta classe,tem sido observados redução na Hemoglobina Glicada significativa, diminuição da glicemia, peso corporal e doses de insulina.

Pacientes com sobrepeso ou obesidade, especialmente aqueles que estão com controle da glicemia insatisfatório, constituem o perfil ideal que talvez possa se beneficiar desta associação.

Na minha experiência de clínica privada, tenho uma paciente que tinha hemoglobina glicada de 9.3 % e  ganho de 8 kgs de peso corporal. Estava insatisfeita com seu corpo e receosa de ter que aumentar a insulina, pois poderia favorecer ainda mais o ganho de peso. Associei liraglutida ao tratamento e a paciente perdeu todo o excesso de peso adquirido, necessitou reduzir as doses de insulina, e a hb glicada reduziu para 6.3%. Está muita satisfeita, e continua com este tratamento até os dias atuais.

O uso dessa classe é off-label ( fora da bula), pois não é aprovado pela ANVISA no tratamento do DM tipo 1.

3. Gliflozinas

Promovem a redução da glicemia através da excreção de glicose pela urina, decorrente do bloqueio do transportador de glicose tipo 2 nos rins. Promove modesta redução de peso e pressão arterial.

Seu uso em DM tipo 1 pode estar associado a um aumento no risco de cetoacidose. Os sintomas de cetoacidose incluem falta de ar, náuseas, vômitos e dor abdominal.

As gliflozinas não são aprovadas pela ANVISA e FDA para o tratamento do DM tipo 1.

Conclusão

O empenho do paciente diabético tipo 1 é essencial para atingir o bom controle glicêmico.

O atendimento por uma equipe multidisciplinar, envolvendo uma nutricionista para orientar e ajustar a contagem de carboidratos, um endocrinologista para acompanhar as glicemias e realizar ajustes nas insulinas, e psicóloga para tratamento de possivel quadro de ansiedade, depressão, compulsão ou  rejeição associados, é fundamental para que os objetivos sejam atingidos.

 

Especialista em Endocrinologia e Metabologia
Conselheiro do Conselho Regional de Medicina
Presidente da Câmara Técnica de Endocrinologia do CRM
Membro da Câmara Técnica de Registro de Especialistas do CRM
Médico Concursado da Secretaria de Estado de Saúde atuando na função de Regulador e Teleconsultor

About Dr. Paulo Freitas

Especialista em Endocrinologia e Metabologia Conselheiro do Conselho Regional de Medicina Presidente da Câmara Técnica de Endocrinologia do CRM Membro da Câmara Técnica de Registro de Especialistas do CRM Médico Concursado da Secretaria de Estado de Saúde atuando na função de Regulador e Teleconsultor

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