Obesidade tratamento clinico

Obesidade Mórbida: alternativas à cirurgia bariátrica

Os portadores de obesidade mórbida são aqueles que possuem índice de massa corpórea ≥ 40 kg/m2 ou ≥ 35 kg/m2 acompanhado de comorbidades, tais como diabetes mellitus , pressão alta e apnéia do sono.

O número de procedimentos de cirurgia bariátrica tem aumentado exponencialmente na última década, como resultado do insucesso do tratamento clínico. E quais seriam as razões para isto? As medicações para emagrecimento são administradas em geral como monoterapias; falta de combinação entre a terapia medicamentosa e outras terapias não medicamentosas ( nutrição, psicoterapia, atividades físicas); uso de medicamentos para emagrecer por curto período; ausência de estratégias para a manutenção da perda de peso a longo prazo; falta de entendimento dos complexos mecanismos fisiopatológicos envolvendo a obesidade; subprescrição de medicamentos para emagrecer.

Um estudo interessante recém-publicado avaliou os efeitos de um tratamento clínico intensivo e  agressivo para pacientes com obesidade mórbida. Foram incluídos 43 pacientes brasileiros. Os pacientes foram submetidos a tratamento com uso combinado de medicamentos para emagrecer, psicoterapia cognitivo-comportamental semanalmente, planejamento dietético com nutricionista a cada 02 meses,exercícios 03 vezes por semana prescritos por um personal trainer a cada trinta dias.

Os resultados foram bastante animadores: trinta e oito pacientes ( 88,4%) atingiram pelo menos 10% de perda ponderal; e 32 ( 74,4%) atingiram 20% de perda ponderal. 40  pacientes ( 93%) desistiram de realizar a cirurgia bariátrica.

O protocolo utilizado no presente estudo incluía as seguintes medicações:

a) Para pacientes psiquiátricos ou com contra-indicação para uso de medicamentos com ação no Sistema Nervoso Central:

a.1 Liraglutida + orlistat + canagliflozina( ou outra gliflozina) + metformina ( se o paciente tivesse resistência à insulina)+ testosterona ( em homens com deficiência comprovada).

A medicação canagliflozina é uma medicação aprovada no tratamento do diabetes, que possui uma ação de promover eliminação de glicose através da urina, e assim, é capaz de auxiliar na perda de peso. Foi utilizada off-label neste estudo, ou seja, sem aprovação expressa em bula.

b) Para pacientes sem contra-indicação para uso de medicamentos com ação no Sistema Nervoso Central:

b.1 Liraglutida + orlistat + canagliflozina + metformina + sibutramina ( na ausência de contra-indicações) + topiramato ( na presença de compulsão alimentar) + bupropiona/naltrexona ( quando o paciente tinha compulsão alimentar e história de abuso de álcool). Sertralina também foi utilizada quando ansiedade tinha um papel central  na origem da obesidade ( neste caso a medicação sibutramina não era utilizada em  combinação).

O sucesso atingido na perda de peso através deste protocolo levanta a hipótese da aplicabilidade deste esquema terapêutico em paciente com obesidade moderada a severa, aliada a um programa de acompanhamento com equipe multidisciplinar, antes do encaminhamento para realização de cirurgia bariátrica. O benefício certamente é maior que o uso de medicação isolada para a perda de peso.

Fatores  limitadores  para a aplicação deste protocolo são:o alto custo do tratamento; a necessidade do acompanhamento por vários profissionais; a necessidade de utilizar um conjunto de medicamentos; o estigma dos pacientes em relação a medicamentos para obesidade.

É do meu entendimento que a obesidade é uma doença crônica, e assim deve ser encarada em relação ao seu tratamento. Assim como a pressão alta e o diabetes, muitas vezes é necessário o emprego de medicações combinadas, aliada ao tratamento não farmacológico, para atingir as metas propostas.

A manutenção da perda de peso pode ser atingida com a redução gradual na dose das medicações, eventual retirada de alguma delas, mas o acompanhamento deve ser permanente, pelo risco de reganho ponderal.

É preciso vencer o preconceito de médicos e pacientes contra o emprego de medicamentos no tratamento da obesidade. A obesidade é uma epidemia mundial, que pode causar outras doenças, como diabetes, pressão alta, aumento de colesterol e triglicerídeos, esteatose hepática (gordura no fígado), apnéia do sono, problemas osteoarticulares e câncer. A necessidade em buscar alternativas à cirurgia no tratamento para obesidade mórbida é emergente. Frear a obesidade certamente ajudará a reduzir a mortalidade por doença cardiovascular ( principalmente causa de morte) , através da   redução na prevalência de diabetes e outras doenças associadas, assim como mortalidade por câncer.

Fonte: Aggressive clinical approach to obesity improves metabolic and clinical outcomes and can prevent bariatric surgery: a single center experience. Cadegiani et al. BMC Obesity (2017) 4:9

 

 

 

Especialista em Endocrinologia e Metabologia
Conselheiro do Conselho Regional de Medicina
Presidente da Câmara Técnica de Endocrinologia do CRM
Membro da Câmara Técnica de Registro de Especialistas do CRM
Médico Concursado da Secretaria de Estado de Saúde atuando na função de Regulador e Teleconsultor

About Dr. Paulo Freitas

Especialista em Endocrinologia e Metabologia Conselheiro do Conselho Regional de Medicina Presidente da Câmara Técnica de Endocrinologia do CRM Membro da Câmara Técnica de Registro de Especialistas do CRM Médico Concursado da Secretaria de Estado de Saúde atuando na função de Regulador e Teleconsultor

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2 respostas
  1. Erica de Oliveira Gonçalves
    Erica de Oliveira Gonçalves says:

    Doutor Paulo, gostei muito do seu post. Fiquei impressionada com a alternativa à bariátrica. Me preocupou o valor desta alternativa que pelo que entendi o custo é maior do que fazer cirurgia….. Tem todos estes profissionais disponíveis na sua clínica? Quero iniciar o tratamento.

    Responder
    • Dr. Paulo Freitas
      Dr. Paulo Freitas says:

      Erica,

      Cirurgia bariátrica continua sendo uma ótima opção de tratamento para obesidade mórbida.
      Este esquema proposto é uma alternativa para aqueles que refutam realizar a cirurgia. A associação desses medicamentos é benéfica, mas você tem razão com relação ao custo, bastante elevado, especialmente numa fase inicial. Depois poderia haver uma manutenção com menos medicamentos ou doses menores.Mas o objetivo da publicação não é desencorajar aqueles que tem a intenção de realizar a cirurgia bariátrica. Continuo indicando pacientes para a cirurgia. Muito obrigado pelo seu contato. Estou à disposição.Um abraço.

      Responder

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