Cirurgia do diabetes

A polêmica da cirurgia metabólica para o diabético

Em razão da polêmica recente com a cirurgia metabólica  realizada no jogador Romário, com o objetivo de curar o diabetes, utilizando técnica ainda não validada pela comunidade científica,  neste post faremos uma revisão do que há de mais recente e atualizado nas técnicas cirúrgicas utilizadas para a remissão do diabetes, assim como suas indicações.

As indicações aprovadas para a cirurgia metabólica são: idade de 18 a 65 anos, IMC (índice de massa corpórea) ≥40 kg/m² ou ≥35 kg/m² com uma ou mais comorbidades graves relacionadas com a obesidade e documentação de que os pacientes não conseguiram perder peso ou manter a perda de peso apesar de cuidados médicos apropriados  e realizados regularmente há pelo menos dois anos (dietoterapia, psicoterapia, tratamento farmacológico e atividade física).
As técnicas cirúrgicas  mais empregadas atualmente no nosso país, e aprovadas pelo CFM (conselho federal de medicina), são as técnicas de Fobi-Capella (consiste na redução do estômago combinada a um desvio do trânsito intestinal) e a de Sleeve ( que consiste numa técnica que envolve uma retirada vertical de boa parte do estômago, sem mexer no intestino.
Pacientes obesos com Diabetes tipo 2 tem um índice de sucesso muito alto na cirurgia, com melhora na glicemia em até 85% dos casos e resolução em 78% dos casos, com algumas  variações nesses índices dependendo da técnica utilizada.  O risco de mortalidade decorrente da cirurgia é em torno de 0,3%. A experiência do cirurgião tem muita relevância em diminuir os riscos inerentes à cirurgia.
Uma técnica, ainda considerada experimental, não aprovada pelo CFM, e recentemente utilizada no ex-jogador de futebol Romário, chamada de interposição ileal combinada com a cirurgia de Sleeve (acima descrita) causou polêmica recentemente, por ter sido realizada em um indivíduo sem obesidade acentuada, com a finalidade principal de propiciar a resolução do diabetes. O que mais chamou a atenção da mídia foi o suposto emagrecimento acentuado do ex-jogador.
Segundo os idealizadores desta técnica cirúrgica, a transposição do ileo (porção mais distal do intestino delgado) para uma região mais proximal do intestino, beneficiaria o paciente diabético pois é nessa região que é liberada, após a ingestão oral de alimentos, uma substância chamada GLP-1, a qual incrementa a produção de insulina pelo pâncreas, e contribui para a saciedade.
Porém, os resultados de índice de remissão do diabetes na prática, apresentados pelos autores desta técnica, não são superiores ao da técnica de Sleeve isolada. E há ainda que se considerar que esta técnica apresentou índices de complicações pós-operatórias superiores à da técnica Sleeve.
Outra polêmica gerada nesse caso, é a indicação da cirurgia para um indivíduo que não possuia pelo menos um grau 2 de obesidade, segundo o IMC. Para os especialistas brasileiros, com relação  à indicação deste tipo de cirurgia para portadores de obesidade grau 1 associado a diabetes, os estudos atuais não mostram com clareza qual é o perfil do paciente que obterá maior benefício terapêutico com o procedimento cirúrgico. Além disso, o número de pacientes submetidos ao procedimento cirúrgico em estudos clínicos randomizados ainda é muito pequeno, e com tempo de acompanhamento inferior a cinco anos, sem que haja dados consistentes sobre riscos do procedimento (deficiência nutricionais, fraturas, etc) ou sobre desfechos como a doença cardiovascular ou a mortalidade.
A questão central é porque realizar um procedimento (interposição ileal) que não mostrou resultados superiores às cirurgias tradicionais e oferecendo um risco maior para o desenvolvimento de complicações?
Enquanto não houver estudos bem delineados, mostrando vantagens da interposição ileal em relação aos outros procedimentos, a cirurgia de Sleeve e a Gastroplastia redutora com desvio do intestino ( Bypass) devem ser as opções disponíveis e preferíveis  para a população com indicação para realizar a cirurgia metabólica.
Doutora em Endocrinologia – USP/SP
Residência Médica em Endocrinologia – Hospital Brigadeiro/SP

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