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Diabetes Mellitus tipo 2 : qual o melhor tratamento?

Introdução

O diabetes mellitus tipo 2 é hoje um dos maiores problemas de saúde em todo o mundo. Atualmente, mais de 250 milhões de pessoas convivem com a doença, mas a previsão que este número chegue a 380 milhões, em 2025. O Brasil ocupa a 4ª posição entre os países com maior prevalência de diabetes: são 13,7 milhões de pessoas, e muitas ainda nem foram diagnosticadas.

O excesso de peso é o grande vilão por trás desta pandemia. Além do fator genético, o diabetes é uma doença totalmente ligada ao estilo de vida adotado. Uma pessoa com alimentação desequilibrada, rica em gorduras, carboidratos, açúcares e produtos industrializados, e pobre em vegetais, legumes e frutas têm mais propensão a desenvolver o diabetes. Sedentarismo, obesidade e tabagismo também são fatores de risco e, juntos, contribuem para o aparecimento da doença.

Quando o indivíduo recebe o diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, ele já perdeu uma boa parte das células produtoras de insulina ( pelo menos 50%), também chamadas células beta. Manter a doença controlada, preservando as células beta restantes é o maior objetivo. Com isto reduz-se acentuadamente o risco de complicações crônicas, sejam elas macrovasculares, tais como infarto e derrame cerebral, ou microvasculares, tais como doença nos rins, nos olhos e nos nervos periféricos.

A meta para o tratamento deve ser individualizada, levando em consideração especialmente idade do paciente, tempo de diagnóstico e presença de complicações crônicas. Hemoglobina glicada acima de 7% aumenta o risco de complicações relacionadas ao diabetes mellitus.

Como tratar o Diabetes Mellitus tipo 2

1) Dieta

A dieta mais adequada deve objetivar oferecer carbohidratos com baixo índice glicêmico ( menor poder de elevação da glicemia), especialmente aqueles ricos em fibras. Além de facilitar o controle da glicemia, a fibra contribui para a distensão do estômago e aumenta a saciedade. Deve ser orientada por um nutricionista.

2) Atividade física

A prática de exercícios físicos deve ser estimulada. Os principais benefícios do exercício no diabetes mellitus tipo 2 são auxiliar a manutenção do peso corporal;aumentar a sensibilidade à insulina, reduzir a pressão arterial e aumentar o colesterol bom ( HDL); contribuir para a manutenção dos ossos, músculos e articulações;melhora do bem-estar, reduzindo risco de ansiedade e depressão; melhorar a resposta imunológica, fortalecendo as defesas do organismo.

3) Medicamentos

O uso de medicamentos para auxiliar o controle do diabetes mellitus tipo 2 deve ser indicado, com o intuito de ajudar a manter a longo prazo a doença controlada, intervindo de maneira positiva nos mecanismos geradores dessa doença.

Temos hoje disponíveis para o tratamento diversas classes de medicamentos, que devem ser selecionados de acordo com as características de cada paciente.

3.1) Metformina

A metformina aumenta especialmente a captação de glicose pelo fígado. É utilizada geralmente como primeira escolha no tratamento em razão de sua efetividade ( pode reduzir a hb glicada até 2%), baixo custo e segurança. Seu principal efeito adverso é gastrointestinal ( náuseas, vômitos). A formulação de liberação gastro-intestinal ( XR) tem melhor tolerância gastrointestinal.

3.2 ) Sulfoniluréias

Aumentam a produção de insulina.Temos como exemplos dessa classe a glibenclamida, gliclazida, gliclazida MR e glimepirida. São medicamentos potentes na redução de hb glicada ( até 2%), tendo como efeitos indesejados principais o risco de hipoglicemia e aumento do peso corporal.

3.3) Glitazonas

Aumenta a sensibilidade à insulina, agindo no tecido gorduroso, músculo  e fígado. A medicação desta classe é a pioglitazona. Não devem ser utilizados em portadores de insuficiência cardíaca e osteoporose, em razão de aumentar a retenção hídrica e o risco de fraturas. Podem provocar um pequeno ganho de peso. É a medicação com maior benefício para reduzir a gordura no fígado ( esteatose hepática).

3.4) Gliptinas ( Inibidores da DPP-4)

Aumentam a produção de insulina e reduzem o glucagon, através do incremento na produção de uma substância produzida no intestino chamada GLP-1. São seguras , tem boa tolerabilidade, e não costumam provocar hipoglicemia. Tem efeito neutro no peso corporal.

3.5) Análogos do GLP-1 

Também aumentam a produção de insulina, reduzindo o glucagon, através do aumento do GLP-1 ( incremento maior que o produzido pelos inibidores da DPP-4). Promovem perda de peso, redução da pressão arterial. Os principais efeitos adversos são náuseas, vômitos e diarréia. As principais opções disponíveis no mercado hoje são o liraglutide ( Victoza) e a Dulaglutida ( Trulicity). O Victoza é administrado através de uma única aplicação subcutânea diária e o  Trulicity é administrado através de uma aplicação semanal, também subcutânea.

3.6) Gliflozinas 

Agem inibindo o transportador 2 da glicose no túbulo proximal do rim, promovendo a eliminação de açúcar na urina. Estão contra-indicados para portadores de insuficiência renal moderada a grave. Promovem redução no peso e na pressão arterial. Temos três opções no mercado: dapagliflozina ( Forxiga), empagliflozina ( Jardiance) e canagliflozina ( Invokana). O estudo EMPA-REG mostrou redução de 38% na mortalidade por causas cardiovasculares em um periodo de 04 anos de estudo, quando comparou a medicação empagliflozina  ao grupo controle. Considerando que a principal causa de morte em pacientes diabéticos é por doença cardiovascular, o resultado deste estudo trouxe bastante entusiasmo para o tratamento destes pacientes.

Conclusão

O arsenal terapêutico atual para o controle do diabetes é amplo e permite que o médico especialista possa escolher as melhores alternativas de maneira individualizada, considerando as características clínicas de cada paciente.

Para os pacientes que precisam controlar a doença e perder peso, as opções das gliflozinas e análogos do GLP-1 são ótimas escolhas.

Para os idosos que necessitam de segurança no tratamento, com eficácia e menor risco de hipoglicemias, uma boa opção é a classe dos inibidores da DPP-4.

Para os individuos com muita gordura no fígado, uma ótima   opção é a pioglitazona.

Existem inúmeros tratamentos corretos para um mesmo indivíduo. O médico assistente deve avaliar, entre todas as opções possíveis, aquelas que se encaixam ao perfil do paciente, afim de atingir o sucesso no tratamento.

 

 

 

Pré-diabetes: o que você precisa saber

Definição

Pré-Diabetes é definido como o aumento da glicose no sangue insuficiente para ser definido como diabetes, ou seja, quando a glicemia está entre 100 e 125 mg/dl no jejum, entre 140 e 199 mg/dl após o teste de tolerância à glicose ou hemoglobina glicada ( A1C) entre 5,7 a 6,4%.

É importante destacar que pessoas com pré-diabetes frequentemente tem outros fatores de risco para o coração e circulação, tais como obesidade, pressão alta, e aumento de colesterol, apresentando aumento do risco para Infarto Agudo do Miocárdio e Derrame Cerebral.

Como manejar o pré-diabetes

Pacientes com pré-diabetes devem ser encaminhados para um acompanhamento nutricional e programa de aconselhamento para atividade física, buscando um alvo de perda ponderal em torno de 7% do peso corporal e aumentar a atividade física para o mínimo de 150 minutos por semana.

Exercícios de resistência, tais como levantamento de peso, tem efeito benéfico na circunferência abdominal, melhora na sensibilidade insulínica, e diminuição do risco para diabetes.

Quatro grandes estudos mostraram uma robusta redução na progressão para diabetes com as mudanças acima citadas: o Diabetes Prevention Program ( DPP) mostrou redução de 58% em 03 anos; o estudo Da Qing 43% em 20 anos; o Finnish Diabetes Prevention Study ( DPS) 43% em 07 anos; redução de 34% em 10 anos no U.S. Diabetes Prevention Program Outcomes Study ( DPPOS).

A medicação metformina deve ser considerada especialmente para aqueles com Indice de Massa Corporal > 35 kg/m2 ( cálculo disponível na nossa home page), aqueles com menos de 60 anos de idade, e mulheres com Diabetes Gestacional prévia.

Uma medicação promissora para normalizar a glicemia e evitar a progressão para diabetes é o liraglutide (Saxenda®), recém-chegada ao mercado brasileiro, e aprovada para o tratamento da obesidade.

Tecnologia no controle do pré-diabetes

A tecnologia pode ser um meio efetivo para atingir os objetivos supracitados. Estudos recentes dão suporte aos pequenos grupos virtuais da internet para perda de peso, aplicativos de telefones celulares e outros dispositivos. Aplicativos de celulares para emagrecimento e prevenção de diabetes tem sido validados pela sua capacidade em reduzir a média glicêmica em indivíduos com pré-diabetes.

O pedômetro, um dispositivo para registrar a sua caminhada diária, pode ser um grande aliado para uma vida mais ativa. Para aqueles indivíduos em que seja recomendado atividades físicas de nível moderado, o objetivo é realizar 10.000 passos por dia.

Fonte: Prevention or Delay of Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S36–S38| DOI: 10.2337/dc16-S007