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Liraglutida auxilia na prevenção do diabetes

A liraglutida ( Saxenda®) é uma medicação desenvolvida para o tratamento da obesidade. Age através do aumento de uma substância produzida no intestino chamada GLP-1, promovendo retardo no esvaziamento do estômago, melhora na produção de insulina, e ação central redutora do apetite. O mesmo medicamento é utilizado no tratamento do diabetes, porém em doses menores, e tem o nome comercial de Victoza.

O pré-diabetes é caracterizado quando o indivíduo tem glicemia de jejum alterada entre 100 e 125 mg/dl, ou entre 140 e 199 mg/dl após o teste com sobrecarga de glicose, ou hemoglobina glicada entre 5,7 a 6,4%. Esse indivíduos normalmente tem sobrepeso ou obesidade,  aumento da circunferência abdominal e  predisposição familiar.

Estudos prévios já mostraram o benefício da reeducação alimentar e atividade física, assim como a medicação metformina, na prevenção do surgimento de diabetes em indivíduos pré-diabéticos.

Recentemente, foi publicado um estudo mostrando os benefícios após 03 anos de uso de liraglutida ( Saxenda@), na dose de 03 mg, em prevenir a evolução para o diabetes. Apenas 26 pacientes de um total de 1472 que completaram o estudo utilizando a liraglutida desenvolveram diabetes, ou seja, 2% dos participantes. No grupo placebo, ou seja, aquele que não utilizou a substância ativa, 46 pacientes de um total de 738 ( 6%) desenvolveram a doença.

O grupo liraglutida perdeu em média 6,1% do peso corporal após 03 anos de estudo, contra 1,9% do grupo placebo.

Portanto, a medicação liraglutida mostrou benefícios para a saúde em termos de redução no risco de diabetes, especialmente em uma população de pacientes obesos e pré-diabéticos.

Fonte: 3 years of liraglutide versus placebo for type 2 diabetes risk reduction and weight management in individuals with prediabetes: a randomised, double-blind trial.le Houx et al Lancet. 2017 Feb 22. pii: S0140-6736(17)30069-7. doi: 10.1016/S0140-6736(17)30069-7. [Epub ahead of print]

Obesidade Mórbida: alternativas à cirurgia bariátrica

Os portadores de obesidade mórbida são aqueles que possuem índice de massa corpórea ≥ 40 kg/m2 ou ≥ 35 kg/m2 acompanhado de comorbidades, tais como diabetes mellitus , pressão alta e apnéia do sono.

O número de procedimentos de cirurgia bariátrica tem aumentado exponencialmente na última década, como resultado do insucesso do tratamento clínico. E quais seriam as razões para isto? As medicações para emagrecimento são administradas em geral como monoterapias; falta de combinação entre a terapia medicamentosa e outras terapias não medicamentosas ( nutrição, psicoterapia, atividades físicas); uso de medicamentos para emagrecer por curto período; ausência de estratégias para a manutenção da perda de peso a longo prazo; falta de entendimento dos complexos mecanismos fisiopatológicos envolvendo a obesidade; subprescrição de medicamentos para emagrecer.

Um estudo interessante recém-publicado avaliou os efeitos de um tratamento clínico intensivo e  agressivo para pacientes com obesidade mórbida. Foram incluídos 43 pacientes brasileiros. Os pacientes foram submetidos a tratamento com uso combinado de medicamentos para emagrecer, psicoterapia cognitivo-comportamental semanalmente, planejamento dietético com nutricionista a cada 02 meses,exercícios 03 vezes por semana prescritos por um personal trainer a cada trinta dias.

Os resultados foram bastante animadores: trinta e oito pacientes ( 88,4%) atingiram pelo menos 10% de perda ponderal; e 32 ( 74,4%) atingiram 20% de perda ponderal. 40  pacientes ( 93%) desistiram de realizar a cirurgia bariátrica.

O protocolo utilizado no presente estudo incluía as seguintes medicações:

a) Para pacientes psiquiátricos ou com contra-indicação para uso de medicamentos com ação no Sistema Nervoso Central:

a.1 Liraglutida + orlistat + canagliflozina( ou outra gliflozina) + metformina ( se o paciente tivesse resistência à insulina)+ testosterona ( em homens com deficiência comprovada).

A medicação canagliflozina é uma medicação aprovada no tratamento do diabetes, que possui uma ação de promover eliminação de glicose através da urina, e assim, é capaz de auxiliar na perda de peso. Foi utilizada off-label neste estudo, ou seja, sem aprovação expressa em bula.

b) Para pacientes sem contra-indicação para uso de medicamentos com ação no Sistema Nervoso Central:

b.1 Liraglutida + orlistat + canagliflozina + metformina + sibutramina ( na ausência de contra-indicações) + topiramato ( na presença de compulsão alimentar) + bupropiona/naltrexona ( quando o paciente tinha compulsão alimentar e história de abuso de álcool). Sertralina também foi utilizada quando ansiedade tinha um papel central  na origem da obesidade ( neste caso a medicação sibutramina não era utilizada em  combinação).

O sucesso atingido na perda de peso através deste protocolo levanta a hipótese da aplicabilidade deste esquema terapêutico em paciente com obesidade moderada a severa, aliada a um programa de acompanhamento com equipe multidisciplinar, antes do encaminhamento para realização de cirurgia bariátrica. O benefício certamente é maior que o uso de medicação isolada para a perda de peso.

Fatores  limitadores  para a aplicação deste protocolo são:o alto custo do tratamento; a necessidade do acompanhamento por vários profissionais; a necessidade de utilizar um conjunto de medicamentos; o estigma dos pacientes em relação a medicamentos para obesidade.

É do meu entendimento que a obesidade é uma doença crônica, e assim deve ser encarada em relação ao seu tratamento. Assim como a pressão alta e o diabetes, muitas vezes é necessário o emprego de medicações combinadas, aliada ao tratamento não farmacológico, para atingir as metas propostas.

A manutenção da perda de peso pode ser atingida com a redução gradual na dose das medicações, eventual retirada de alguma delas, mas o acompanhamento deve ser permanente, pelo risco de reganho ponderal.

É preciso vencer o preconceito de médicos e pacientes contra o emprego de medicamentos no tratamento da obesidade. A obesidade é uma epidemia mundial, que pode causar outras doenças, como diabetes, pressão alta, aumento de colesterol e triglicerídeos, esteatose hepática (gordura no fígado), apnéia do sono, problemas osteoarticulares e câncer. A necessidade em buscar alternativas à cirurgia no tratamento para obesidade mórbida é emergente. Frear a obesidade certamente ajudará a reduzir a mortalidade por doença cardiovascular ( principalmente causa de morte) , através da   redução na prevalência de diabetes e outras doenças associadas, assim como mortalidade por câncer.

Fonte: Aggressive clinical approach to obesity improves metabolic and clinical outcomes and can prevent bariatric surgery: a single center experience. Cadegiani et al. BMC Obesity (2017) 4:9

 

 

 

Diabetes Mellitus tipo 2 : qual o melhor tratamento?

Introdução

O diabetes mellitus tipo 2 é hoje um dos maiores problemas de saúde em todo o mundo. Atualmente, mais de 250 milhões de pessoas convivem com a doença, mas a previsão que este número chegue a 380 milhões, em 2025. O Brasil ocupa a 4ª posição entre os países com maior prevalência de diabetes: são 13,7 milhões de pessoas, e muitas ainda nem foram diagnosticadas.

O excesso de peso é o grande vilão por trás desta pandemia. Além do fator genético, o diabetes é uma doença totalmente ligada ao estilo de vida adotado. Uma pessoa com alimentação desequilibrada, rica em gorduras, carboidratos, açúcares e produtos industrializados, e pobre em vegetais, legumes e frutas têm mais propensão a desenvolver o diabetes. Sedentarismo, obesidade e tabagismo também são fatores de risco e, juntos, contribuem para o aparecimento da doença.

Quando o indivíduo recebe o diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, ele já perdeu uma boa parte das células produtoras de insulina ( pelo menos 50%), também chamadas células beta. Manter a doença controlada, preservando as células beta restantes é o maior objetivo. Com isto reduz-se acentuadamente o risco de complicações crônicas, sejam elas macrovasculares, tais como infarto e derrame cerebral, ou microvasculares, tais como doença nos rins, nos olhos e nos nervos periféricos.

A meta para o tratamento deve ser individualizada, levando em consideração especialmente idade do paciente, tempo de diagnóstico e presença de complicações crônicas. Hemoglobina glicada acima de 7% aumenta o risco de complicações relacionadas ao diabetes mellitus.

Como tratar o Diabetes Mellitus tipo 2

1) Dieta

A dieta mais adequada deve objetivar oferecer carbohidratos com baixo índice glicêmico ( menor poder de elevação da glicemia), especialmente aqueles ricos em fibras. Além de facilitar o controle da glicemia, a fibra contribui para a distensão do estômago e aumenta a saciedade. Deve ser orientada por um nutricionista.

2) Atividade física

A prática de exercícios físicos deve ser estimulada. Os principais benefícios do exercício no diabetes mellitus tipo 2 são auxiliar a manutenção do peso corporal;aumentar a sensibilidade à insulina, reduzir a pressão arterial e aumentar o colesterol bom ( HDL); contribuir para a manutenção dos ossos, músculos e articulações;melhora do bem-estar, reduzindo risco de ansiedade e depressão; melhorar a resposta imunológica, fortalecendo as defesas do organismo.

3) Medicamentos

O uso de medicamentos para auxiliar o controle do diabetes mellitus tipo 2 deve ser indicado, com o intuito de ajudar a manter a longo prazo a doença controlada, intervindo de maneira positiva nos mecanismos geradores dessa doença.

Temos hoje disponíveis para o tratamento diversas classes de medicamentos, que devem ser selecionados de acordo com as características de cada paciente.

3.1) Metformina

A metformina aumenta especialmente a captação de glicose pelo fígado. É utilizada geralmente como primeira escolha no tratamento em razão de sua efetividade ( pode reduzir a hb glicada até 2%), baixo custo e segurança. Seu principal efeito adverso é gastrointestinal ( náuseas, vômitos). A formulação de liberação gastro-intestinal ( XR) tem melhor tolerância gastrointestinal.

3.2 ) Sulfoniluréias

Aumentam a produção de insulina.Temos como exemplos dessa classe a glibenclamida, gliclazida, gliclazida MR e glimepirida. São medicamentos potentes na redução de hb glicada ( até 2%), tendo como efeitos indesejados principais o risco de hipoglicemia e aumento do peso corporal.

3.3) Glitazonas

Aumenta a sensibilidade à insulina, agindo no tecido gorduroso, músculo  e fígado. A medicação desta classe é a pioglitazona. Não devem ser utilizados em portadores de insuficiência cardíaca e osteoporose, em razão de aumentar a retenção hídrica e o risco de fraturas. Podem provocar um pequeno ganho de peso. É a medicação com maior benefício para reduzir a gordura no fígado ( esteatose hepática).

3.4) Gliptinas ( Inibidores da DPP-4)

Aumentam a produção de insulina e reduzem o glucagon, através do incremento na produção de uma substância produzida no intestino chamada GLP-1. São seguras , tem boa tolerabilidade, e não costumam provocar hipoglicemia. Tem efeito neutro no peso corporal.

3.5) Análogos do GLP-1 

Também aumentam a produção de insulina, reduzindo o glucagon, através do aumento do GLP-1 ( incremento maior que o produzido pelos inibidores da DPP-4). Promovem perda de peso, redução da pressão arterial. Os principais efeitos adversos são náuseas, vômitos e diarréia. As principais opções disponíveis no mercado hoje são o liraglutide ( Victoza) e a Dulaglutida ( Trulicity). O Victoza é administrado através de uma única aplicação subcutânea diária e o  Trulicity é administrado através de uma aplicação semanal, também subcutânea.

3.6) Gliflozinas 

Agem inibindo o transportador 2 da glicose no túbulo proximal do rim, promovendo a eliminação de açúcar na urina. Estão contra-indicados para portadores de insuficiência renal moderada a grave. Promovem redução no peso e na pressão arterial. Temos três opções no mercado: dapagliflozina ( Forxiga), empagliflozina ( Jardiance) e canagliflozina ( Invokana). O estudo EMPA-REG mostrou redução de 38% na mortalidade por causas cardiovasculares em um periodo de 04 anos de estudo, quando comparou a medicação empagliflozina  ao grupo controle. Considerando que a principal causa de morte em pacientes diabéticos é por doença cardiovascular, o resultado deste estudo trouxe bastante entusiasmo para o tratamento destes pacientes.

Conclusão

O arsenal terapêutico atual para o controle do diabetes é amplo e permite que o médico especialista possa escolher as melhores alternativas de maneira individualizada, considerando as características clínicas de cada paciente.

Para os pacientes que precisam controlar a doença e perder peso, as opções das gliflozinas e análogos do GLP-1 são ótimas escolhas.

Para os idosos que necessitam de segurança no tratamento, com eficácia e menor risco de hipoglicemias, uma boa opção é a classe dos inibidores da DPP-4.

Para os individuos com muita gordura no fígado, uma ótima   opção é a pioglitazona.

Existem inúmeros tratamentos corretos para um mesmo indivíduo. O médico assistente deve avaliar, entre todas as opções possíveis, aquelas que se encaixam ao perfil do paciente, afim de atingir o sucesso no tratamento.

 

 

 

Pré-diabetes: o que você precisa saber

Definição

Pré-Diabetes é definido como o aumento da glicose no sangue insuficiente para ser definido como diabetes, ou seja, quando a glicemia está entre 100 e 125 mg/dl no jejum, entre 140 e 199 mg/dl após o teste de tolerância à glicose ou hemoglobina glicada ( A1C) entre 5,7 a 6,4%.

É importante destacar que pessoas com pré-diabetes frequentemente tem outros fatores de risco para o coração e circulação, tais como obesidade, pressão alta, e aumento de colesterol, apresentando aumento do risco para Infarto Agudo do Miocárdio e Derrame Cerebral.

Como manejar o pré-diabetes

Pacientes com pré-diabetes devem ser encaminhados para um acompanhamento nutricional e programa de aconselhamento para atividade física, buscando um alvo de perda ponderal em torno de 7% do peso corporal e aumentar a atividade física para o mínimo de 150 minutos por semana.

Exercícios de resistência, tais como levantamento de peso, tem efeito benéfico na circunferência abdominal, melhora na sensibilidade insulínica, e diminuição do risco para diabetes.

Quatro grandes estudos mostraram uma robusta redução na progressão para diabetes com as mudanças acima citadas: o Diabetes Prevention Program ( DPP) mostrou redução de 58% em 03 anos; o estudo Da Qing 43% em 20 anos; o Finnish Diabetes Prevention Study ( DPS) 43% em 07 anos; redução de 34% em 10 anos no U.S. Diabetes Prevention Program Outcomes Study ( DPPOS).

A medicação metformina deve ser considerada especialmente para aqueles com Indice de Massa Corporal > 35 kg/m2 ( cálculo disponível na nossa home page), aqueles com menos de 60 anos de idade, e mulheres com Diabetes Gestacional prévia.

Uma medicação promissora para normalizar a glicemia e evitar a progressão para diabetes é o liraglutide (Saxenda®), recém-chegada ao mercado brasileiro, e aprovada para o tratamento da obesidade.

Tecnologia no controle do pré-diabetes

A tecnologia pode ser um meio efetivo para atingir os objetivos supracitados. Estudos recentes dão suporte aos pequenos grupos virtuais da internet para perda de peso, aplicativos de telefones celulares e outros dispositivos. Aplicativos de celulares para emagrecimento e prevenção de diabetes tem sido validados pela sua capacidade em reduzir a média glicêmica em indivíduos com pré-diabetes.

O pedômetro, um dispositivo para registrar a sua caminhada diária, pode ser um grande aliado para uma vida mais ativa. Para aqueles indivíduos em que seja recomendado atividades físicas de nível moderado, o objetivo é realizar 10.000 passos por dia.

Fonte: Prevention or Delay of Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S36–S38| DOI: 10.2337/dc16-S007